1. Introducción

La articulación temporomandibular (ATM) es una articulación sinovial compuesta por la cabeza mandibular de la apófisis condilar y la fosa mandibular del hueso temporal escamoso (1, 2). En las especies caninas, las descripciones morfológicas y morfométricas de la ATM han identificado variaciones anatómicas sustanciales en la forma tanto de la cabeza mandibular de la apófisis condilar como de la apófisis retroarticular, así como variaciones en la profundidad de la fosa mandibular y la congruencia entre los huesos de la articulación (2, 3). Además, razas específicas de perros también pueden mostrar variaciones en la forma de la cabeza mandibular de la apófisis condilar y la apófisis condilar dentro de su raza (3).

La ATM consta de dos compartimentos separados y no comunicantes: el dorsal (temporal) y el ventral (mandibular), separados por un disco fibrocartilaginoso intraarticular (1). Las superficies articulares de la ATM están formadas por fibrocartílago, que contiene colágeno de tipo I y II, que contrasta con el cartílago hialino que está compuesto predominantemente de colágeno de tipo II (4). La interacción entre el disco fibrocartilaginoso y las superficies articulares del fibrocartílago alinea los tejidos, facilitando un movimiento suave, reduciendo la fricción y permitiéndoles soportar altas fuerzas de cizallamiento y compresión (4, 5). Una cápsula fibrosa rodea la ATM, uniéndose circunferencialmente al disco articular, con un ligamento lateral que proporciona soporte (5).

La función adecuada de la ATM es crucial para el bienestar general, ya que desempeña un papel integral en actividades como comer, beber, acicalarse, vocalizar, termorregular y protegerse (1). Por lo tanto, la degradación de la salud de la ATM puede provocar deterioro de la función, dolor, degeneración de los tejidos y daño discal (5, 6).

En los perros, la ATM funciona como una articulación en forma de bisagra, con la cabeza mandibular de la apófisis condilar girando dentro de la articulación para permitir la apertura y el cierre de la boca (1, 5, 7). La articulación tiene una capacidad limitada de movimiento lateral (laterotrusión) (5, 7). Además, se ha reportado que aproximadamente el 50% de los perros estudiados exhibieron la capacidad de traslación de la cabeza mandibular de la apófisis condilar durante la apertura de la boca. La traslación implica que la cabeza mandibular de la apófisis condilar se deslice hacia adelante y hacia abajo dentro de la fosa glenoidea cuando se abre la boca (8).

El diagnóstico preciso de las enfermedades de la ATM se basa en imágenes diagnósticas avanzadas. En medicina humana, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RM) son las modalidades de imagen preferidas para evaluar los tejidos duros y blandos de la ATM (5, 9-11). En medicina veterinaria, la TC es actualmente la modalidad diagnóstica más utilizada para evaluar las lesiones óseas y las relaciones espaciales entre las estructuras óseas de la ATM (5). Aunque las radiografías de cráneo convencionales ofrecen una alta resolución espacial, proporcionan un rendimiento diagnóstico inferior en comparación con la TC o la CBCT a la hora de evaluar las estructuras de la ATM debido a la superposición de numerosas estructuras óseas (5, 10, 12).

En medicina veterinaria, la condilectomía y la artroplastia gap son las intervenciones quirúrgicas escisionales más frecuentes que involucran la ATM. La artroplastia gap, un procedimiento más complejo, incluye cigomectomía, coronoidectomía, condilectomía y extirpación de la fosa mandibular del hueso temporal (13, 14). La artroplastia gap está indicada principalmente para la anquilosis intra o extraarticular (13, 14).

La condilectomía está indicada principalmente para lesiones traumáticas graves en la cabeza mandibular de la apófisis condilar (p. ej., fracturas conminutas con desplazamiento o avulsión) en las que no es posible abrir y cerrar la boca cómodamente, la incapacidad de reducir una apófisis condilar luxada mediante técnicas de reducción cerradas o abiertas, neoplasia, osteoartritis debilitante y anquilosis intra o extraarticular (15, 16). Los pacientes pueden experimentar resultados funcionales y anatómicos adversos después de una condilectomía o artroplastia gap, a menudo experimentando deriva mandibular con maloclusión posterior, lo que lleva a traumatismos en los tejidos duros y blandos, estrés funcional en la ATM contralateral que resulta en cambios degenerativos y atrofia de los músculos masticatorios (16).

La cicatrización de heridas se logra a través de la reparación o la regeneración. La reparación, o regeneración incompleta, describe el resultado de la cicatrización de heridas en las que los tejidos no mantienen la misma estructura y función que los tejidos originales, lo que a menudo implica la formación de una cicatriz fibrosa en el tejido conectivo (17). La regeneración, o regeneración completa, describe el resultado de la cicatrización de heridas en el que los tejidos mantienen la misma estructura y función que los tejidos originales (17). Específicamente, la regeneración y reparación ósea sirve como un proceso destinado a restaurar la integridad del esqueleto y restaurar la función (18). El proceso de cicatrización ósea involucra osteoinducción, osteoconducción, varios tipos de células y vías de señalización molecular (18). La cicatrización de fracturas es el escenario clínico más frecuente en el que se produce la regeneración y remodelación ósea (18). En comparación con los huesos largos, la mandíbula muestra un mayor potencial osteogénico debido a sus elevadas capacidades angiogénicas y a la mayor expresión génica formadora de hueso en las células estromales de la médula ósea mandibular (BMSC), en contraste con las BMSC derivadas del fémur (19). Se cree que el disco de la ATM desempeña un papel importante en la regeneración de la cabeza mandibular de la apófisis condilar, y su preservación durante la condilectomía parece crucial para prevenir la anquilosis fibrosa intraarticular (20). Se dispone de informes limitados que describen la reparación o regeneración de la cabeza mandibular después de la condilectomía en humanos (21-26) o la cabeza mandibular de la apófisis condilar en animales (27-31).

La regeneración de la cabeza mandibular de la apófisis condilar implicaría la restauración de los tejidos óseos y fibrocartilaginosos, así como el mantenimiento de un disco fibrocartilaginoso intraarticular funcional, de forma que, tanto la morfología como la funcionalidad se restauren completamente a los estados anteriores. La confirmación de la regeneración completa del tejido anatómico después de la escisión no es posible sin un examen histopatológico. En ausencia de una evaluación histopatológica, esta serie de casos se basa en imágenes de TC y CBCT para demostrar el recrecimiento de la cabeza mandibular de la apófisis condilar, así como el mantenimiento del espacio de la ATM. Las imágenes de TC/CBCT muestran una estructura ósea en forma de cóndilo con márgenes irregulares. Por lo tanto, en ausencia de una restauración completa de la forma morfológica e histológica de la cabeza mandibular de la apófisis condilar, la reparación en lugar de la regeneración describe mejor el resultado clínico. Los procesos de modelado y remodelación estuvieron involucrados en el proceso de reparación de los sitios de artroplastia, lo que resultó en el recrecimiento de las estructuras óseas. El modelado de la cabeza mandibular de la apófisis condilar implica una función osteoblástica y osteoclástica desacoplada, lo que permite que el hueso se agrande y se desplace en el espacio tridimensional (32). La remodelación de la cabeza mandibular de la apófisis condilar implica una función osteoblasto-osteoclasto acoplada dentro de la anatomía interna del hueso para permitirle mantener su estructura (32).

Por lo tanto, presentamos una serie de casos de cuatro perros inmaduros a los que se les realizó una artroplastia que incluyó condilectomía o mandibulectomía caudal después de una lesión traumática de la ATM. La evaluación clínica incluyó el examen de la amplitud de movimiento y la percepción de los propietarios sobre la comodidad y la función de los pacientes. Debido a la naturaleza clínica de este informe, no se realizó el análisis histológico de los tejidos, lo que limitó la evaluación de los tejidos reparados y del disco ATM mantenido. Confirmados con TC o CBCT, los cuatro perros mostraron una reparación espontánea de las estructuras óseas que se asemeja a un proceso condilar con una cabeza mandibular bien definida. No se observaron evidencias de anquilosis intra o extraarticular. Se compararon las características comunes de estos tejidos óseos para determinar su presencia o ausencia (Tabla 1).

Tabla 1. Características comunes de los tejidos óseos reparados y remodelados en cuatro casos presentados en esta serie de casos.

2. Casos clínicos

2.1. Caso 1

Una perra mestiza hembra intacta de 3 meses de edad presentó lesiones maxilofaciales después de una mordedura de perro. La tomografía computarizada convencional de la cabeza (Figura 1) reveló varias lesiones: (A) Una fractura de la apófisis condilar izquierda con desplazamiento lateral. (B) Una fractura conminuta de la rama izquierda con desplazamiento medial de un fragmento óseo que contiene la apófisis angular. (C) Una fractura oblicua que separa la apófisis coronoides de la rama. (D) Avulsión de las estructuras dentales mineralizadas en desarrollo del segundo molar mandibular izquierdo. (E) fractura del maxilar caudal izquierdo. (F) Una fractura del hueso temporal que resulta en un desplazamiento lateral del arco cigomático. (G) Una separación de la sutura cigomático-temporal y (H) una fractura del proceso temporal del hueso cigomático.

Figura 1. Los paneles (A-I) representan las imágenes diagnósticas asociadas con el caso 1. (A) La TC perioperatoria, la reconstrucción 3D del cráneo del paciente demuestra fracturas conminutas de la rama izquierda y la apófisis coronoides. (B) La tomografía computarizada postoperatoria inmediata, la reconstrucción 3D del cráneo del paciente demuestra la mandibulectomía caudal izquierda. (C) La imagen de reconstrucción 3D del cráneo después de veinte semanas después de la operación demuestra la cabeza mandibular izquierda recién modelada y remodelada de la apófisis condilar, la apófisis condilar y una parte de la apófisis coronides. (D-F) La TC postoperatoria a las veinte semanas demuestra los planos transversal, parasagital y dorsal del cráneo a nivel de la ATM, destacando la cabeza mandibular izquierda recién formada de la apófisis condilar y la apófisis condilar. Las dimensiones transversales de la cabeza mandibular izquierda de la apófisis condilar y de la apófisis condilar son comparativamente menores en relación con las estructuras contralaterales. El polo medial de la cabeza mandibular no es evidente. La ATM izquierda se coloca rostralmente en la base craneal en comparación con el lado derecho. La porción articular de la fosa glenoidea izquierda está colocada rostralmente en la base craneal. El panel (G) (vista rostral) y (H) (vista ventral) son imágenes renderizadas por volumen. Existe asimetría de las mandíbulas, siendo la mandíbula izquierda más pequeña que la derecha (transversal, vertical y rostrocaudal). Las líneas medias óseas y dentales de la mandíbula se desplazan hacia la izquierda. El plano oclusal está elevado en el lado izquierdo. (I) La forma del maxilar superior no ha cambiado significativamente al comparar el estudio preoperatorio y el estudio postoperatorio de 20 semanas.

La intervención quirúrgica consistió en la extirpación de la mandíbula caudal izquierda, incluyendo la cabeza mandibular desplazada de la apófisis condilar, preservando el disco de la ATM (Figura 1B). Se extrajo el segundo molar mandibular izquierdo (Figura 1B). Con el fin de promover la oclusión funcional, se colocaron botones de ortodoncia con cadenas elastoméricas en los dientes caninos deciduos (Figura 1B). Estos permanecieron en su lugar hasta que los elásticos se desprendieron, fallaron o los dientes deciduos se exfoliaron. Tras el tratamiento quirúrgico, se realizó un TAC convencional de la cabeza (Figura 1B). Tras el alta, el perro recibió un tratamiento de 4 días de meloxicam (0,1 mg/kg una vez al día), un tratamiento de 5 días de gabapentina (10 mg/kg dos o tres veces al día) y un tratamiento de 7 días de clindamicina (5 mg/kg dos veces al día).

Veinte semanas después de la cirugía, observamos una maloclusión de clase 4 con desviación mandibular hacia la izquierda durante el examen oral consciente (33). El paciente mostraba un rango de movimiento casi normal y podía abrir y cerrar la boca sin limitaciones. La tomografía computarizada convencional de la cabeza (Figuras 1C-I) reveló varios hallazgos: (A) desplazamiento de la mandíbula hacia la izquierda y una dimensión rostrocaudal más corta en la mandíbula izquierda. (B) Desarrollo lateral mandibular izquierdo reducido. (C) Disminución de las dimensiones verticales a la izquierda, incluyendo la rama, la apófisis condilar y la región del cuerpo mandibular (molar, premolar, canino e incisivo). (D) Evidencia de puente óseo entre la rama, la apófisis condilar y la apófisis coronoides. (E) Una deformidad escalonada lateral que se extiende desde la rama hasta la apófisis condilar y la apófisis angular, lo que da lugar a un voladizo lateral de la apófisis condilar. (F) Depresión de la órbita izquierda en comparación con la derecha. (G) Recrecimiento de la cabeza mandibular izquierda de la apófisis condilar con dimensiones generales más pequeñas, particularmente el polo medial, mientras que la mitad lateral mantuvo una forma relativamente normal. (H) Tanto la cabeza mandibular de la apófisis condilar como la apófisis condilar exhibían una corteza externa y un hueso esponjoso interno. (I) Falta de unión de la fractura del arco cigomático izquierdo. (J) La ATM izquierda estaba posicionada rostroventralmente sobre la base del cráneo en comparación con la derecha, con una apófisis retroarticular no adherida. Finalmente, mientras que la superficie articular de la cabeza mandibular izquierda parecía redonda y lisa, el espacio de la ATM izquierda exhibía falta de uniformidad en comparación con el derecho.

2.2. Caso 2

Una perra mezcla de chihuahua intacta de 7 meses de edad presentó lesiones maxilofaciales sufridas en un accidente vehicular. Las imágenes CBCT de la cabeza (Figura 2) revelaron varias lesiones: (A) Una fractura de la rama derecha, lo que resultó en luxación de la apófisis condilar lateral y desplazamiento lateral de la apófisis condilar fracturada. (B) Una fractura que involucra tanto la mandíbula izquierda como la derecha, cruzando la sínfisis separada en una dirección lateroventral, que involucra los alvéolos de los dientes caninos mandibulares permanentes izquierdo y derecho y (C) Luxación dorsocaudal de la ATM izquierda, que incluyó una fractura conminuta de la cabeza mandibular izquierda de la apófisis condilar y una fractura de la rama que resultó en un desplazamiento lateral de la apófisis coronoides izquierda.

Figura 2. Los paneles (A-F) representan las imágenes diagnósticas asociadas con el caso 2. (A) La TC perioperatoria, la reconstrucción 3D del cráneo del paciente demuestra la fractura conminuta de la cabeza mandibular derecha de la apófisis condilar, la rama y la apófisis coronoides. (B) Tomografía computarizada postoperatoria inmediata, reconstrucción 3D del cráneo que demuestre la condilectomía. (C) Tomografía computarizada postoperatoria de cinco semanas, reconstrucción 3D del cráneo que demuestra el proceso condibular mandibular derecho recién modelado y remodelado. (D-F) La TC postoperatoria a las cinco semanas demuestra el plano transverso, parasagital y dorsal del cráneo a nivel de la ATM, destacando la cabeza mandibular derecha de la apófisis condilar y la no unión de la cabeza mandibular izquierda de la apófisis condilar.

La intervención quirúrgica consistió en una condilectomía derecha y extirpación de la cabeza mandibular desplazada de la apófisis condilar, preservando el disco de la ATM (Figura 2B). No se realizó tratamiento quirúrgico para la ATM izquierda, ya que la lesión no impedía la apertura y cierre de la boca. Se realizó una CBCT postoperatoria de la cabeza después del tratamiento quirúrgico (Figura 2B). Al ser dado de alta, el paciente recibió un ciclo de 10 días de tramadol (6 mg/kg, VO, tres veces al día), un ciclo de 5 días de meloxicam (0,1 mg/kg, VO, una vez al día) y un ciclo de 10 días de clavulanato de amoxicilina (15 mg/kg, VO, dos veces al día).

Cinco semanas después de la cirugía, observamos una maloclusión de clase 4 con desviación mandibular hacia la derecha durante el examen oral consciente. A pesar de esto, el paciente mostró un rango de movimiento casi normal y pudo abrir y cerrar la boca sin limitaciones. Las imágenes CBCT de la cabeza (Figuras 2C-F) revelaron varios hallazgos: (A) Cicatrización de la fractura de la apófisis coronoides derecha, que se había fusionado con la rama. (B) Recrecimiento de la cabeza mandibular derecha de la apófisis condilar con una superficie articular lisa y cortiada, situada en una fosa poco profunda. (C) Un espacio ATM izquierdo relativamente mayor en comparación con el derecho. (D) Falta de unión de la fractura condilar izquierda no tratada, lo que resulta en un posicionamiento irregular del segmento proximal de la cabeza mandibular de la apófisis condilar dentro de la fosa.

2.3. Caso 3

Una hembra Staffordshire bull terrier esterilizada de 4 meses de edad presentó lesiones maxilofaciales después de una mordedura de perro. La tomografía computarizada de la cabeza (Figuras 3A, F, H) reveló varias lesiones: (A) Una fractura conminuta de la rama derecha que afectaba a la cabeza mandibular de la apófisis condilar y a la apófisis coronoides, con un desplazamiento significativo. (B) Una fractura conminuta del arco cigomático derecho, con desplazamiento significativo. (C) Hinchazón de los tejidos blandos a lo largo del lado derecho de la cara y áreas aisladas de atenuación de gases en los tejidos blandos laterales al maxilar derecho y la mandíbula, indicativos de enfisema aéreo en los tejidos traumatizados.

Figura 3. Los paneles (A-F) representan las imágenes diagnósticas asociadas con el caso 3. (A) La TC perioperatoria, reconstrucción 3D del cráneo del paciente demuestra una fractura conminuta de la cabeza mandibular derecha de la apófisis condilar, la rama, el arco cigomático y la apófisis coronoides con un desplazamiento significativo de los fragmentos. (B) La reconstrucción 3D del cráneo después de cuatro semanas de tiempo después de la operación de la computarización computarizada demuestra la cabeza mandibular recién modelada y remodelada de la apófisis condilar y la apófisis condilar. (C-E) La TC postoperatoria a las cuatro semanas demuestra el plano transverso, parasagital y dorsal del cráneo a nivel de la ATM, destacando la cabeza mandibular derecha recién modelada y remodelada de la apófisis condilar y la apófisis condilar. La dimensión transversal de la cabeza mandibular derecha de la apófisis condilar y la apófisis condilar son comparativamente más pequeñas en relación con las estructuras contralaterales. Las dimensiones laterales de la cabeza mandibular derecha de la apófisis condilar son más pequeñas que las de la cabeza mandibular izquierda de la apófisis condilar. Los paneles (F,G) son vistas rostrales del cráneo antes de la cirugía y 4 semanas después de la cirugía. Las líneas medias óseas y dentales de la mandíbula se desplazan hacia la derecha después de 4 semanas. Hay una mordida cruzada caudal derecha y una mordida abierta en el lado izquierdo. El plano oclusal del lado derecho está elevado. Los paneles (H,I) son imágenes renderizadas en volumen antes y 4 semanas después de la cirugía. Las dimensiones rostrocaudales de la mandíbula derecha son comparativamente menores que las de la mandíbula izquierda. La ATM derecha se posiciona rostralmente en la base craneal en comparación con la izquierda.

La intervención quirúrgica consistió en la extirpación de los fragmentos conminutos del arco cigomático derecho y de la mandíbula caudal, incluida la apófisis condilar, preservando el disco de la ATM. En el postoperatorio, se aplicó una mascarilla blanda impresa en tres dimensiones para estabilizar las estructuras faciales y proporcionar soporte elástico a la ATM. Al ser dado de alta, el paciente recibió un ciclo de 10 días de carprofeno (3 mg/kg dos veces al día), un ciclo de 14 días de clavulanato de amoxicilina (14,5 mg/kg dos veces al día) y un ciclo de 5 días de tramadol (6 mg/kg VO dos veces al día).

Cuatro semanas después de la cirugía, observamos una maloclusión clase 4 con desviación rostral mandibular hacia la derecha durante un examen oral consciente. A pesar de esto, el paciente demostró un rango de movimiento casi normal y pudo abrir y cerrar la boca sin limitaciones. Las imágenes CBCT de la cabeza (Figuras 3B-E, G, I) revelaron varios hallazgos: (A) Deriva mandibular horizontal hacia el lado derecho. (B) Una mordida abierta caudal izquierda. (C) Una mordida cruzada canina maxilar derecha. (D) Una deformidad escalonada del hueso frontal lateral derecho. (E) Ausencia predominante de la apófisis cigomática del hueso temporal derecho y ausencia de la apófisis coronoides derecha. (E) Múltiples fragmentos óseos pequeños remanentes en los tejidos blandos laterales al maxilar y la mandíbula. (F) Hueso nuevo que se extiende desde el extremo proximal del sitio de fractura de la rama hasta el proceso cigomático. (G) El hueso recién formado que se asemeja mucho a la cabeza mandibular contralateral de la apófisis condilar, con una forma bien definida, lisa y casi convexamente redondeada. (H) La corteza externa de la apófisis condilar estaba bien definida, con una región central de hueso esponjoso. (I) Las dimensiones mediolaterales de la apófisis condilar derecha eran más pequeñas que las de la apófisis condilar izquierda. (J) La circunferencia del cuello de la apófisis condilar derecha era mayor que la de la apófisis condilar izquierda. (K) Los márgenes de la apófisis cigomática derecha exhibían áreas focales de contorno irregular. (L) La pared caudal de la apófisis cigomática derecha se colocó rostralmente en comparación con la apófisis cigomática izquierda. Se observó un espacio articular más grande y variable en la ATM derecha en comparación con la ATM izquierda. Además, se observó la formación de hueso aposicional a lo largo del borde ventral de la mandíbula, llenando las depresiones entre la rama y la apófisis condilar.

2.4. Caso 4

Un perro Staffordshire bull terrier macho intacto de 3 meses de edad presentó lesiones maxilofaciales sufridas por una mordedura de perro. La tomografía computarizada convencional de la cabeza (Figura 4) reveló varias lesiones: (A) Fracturas conminutas de la cabeza mandibular derecha, la apófisis condilar, la rama y la apófisis coronoides. (B) Desplazamiento del fragmento lateral de la cabeza mandibular derecha en dirección rostrolateral. (C) Una fractura segmentaria, mínimamente desplazada, del arco cigomático derecho que se extiende hacia la porción escamosa del hueso temporal.

Figura 4. Los paneles (A-F) representan las imágenes diagnósticas asociadas con el caso 4. (A) La TC perioperatoria, la reconstrucción 3D del cráneo del paciente demuestra fracturas de la cabeza mandibular derecha de la apófisis condilar, la rama y el arco cigomático. (B) La TC postoperatoria inmediata, la reconstrucción 3D del cráneo demuestra la extirpación de la porción fracturada de la cabeza mandibular de la apófisis condilar, y la fijación interna de la rama derecha y la apófisis coronoides con una miniplaca de titanio y una construcción de tornillo de bloqueo. (C) Tomografía computarizada postoperatoria de ocho semanas, reconstrucción 3D del cráneo que demuestra la cabeza mandibular derecha recién modelada y remodelada de la apófisis condilar. (D-F) La TC postoperatoria a las cinco semanas demuestra el plano transverso, parasagital y dorsal del cráneo a nivel de la ATM, destacando la cabeza mandibular derecha y la apófisis condilar. Las ATM derecha e izquierda son relativamente simétricas. Hay aplanamiento de la superficie articular de la cabeza mandibular derecha de la apófisis condilar.

La intervención quirúrgica consistió en la estabilización de las fracturas de la rama y la apófisis coronoides mediante reducción abierta y fijación interna mediante miniplaca de titanio y construcción de tornillos. Se realizó la recuperación del fragmento de alta movilidad de la apófisis condilar derecha fracturada, que había sido desplazada lateralmente sin adhesión de tejidos blandos, preservando el disco de la ATM. Se realizó una TC convencional postoperatoria de la cabeza tras el tratamiento quirúrgico (Figura 4B). Al ser dado de alta, el paciente recibió un ciclo de 5 días de meloxicam (0,1 mg/kg una vez al día), un ciclo de 14 días de clavulanato de amoxicilina (12,5 mg/kg dos veces al día) y un ciclo de 5 días de tramadol (2,5 mg/kg tres veces al día).

Ocho semanas después de la cirugía, un examen consciente reveló una oclusión normal. El paciente demostró un rango de movimiento casi normal, con la capacidad de abrir y cerrar la boca sin limitaciones. La tomografía computarizada convencional de la cabeza (Figuras 4C-F) reveló varios hallazgos: (A) La rama derecha y las regiones molares de la mandíbula derecha exhibieron mayores dimensiones mediolaterales y cortezas linguales y bucales más gruesas en comparación con la rama y la mandíbula izquierdas. (B) Las dimensiones verticales de la rama derecha y la mandíbula eran más pequeñas, en comparación con la rama y la mandíbula izquierdas. (C) La apófisis angular derecha se redujo en tamaño, en comparación con la apófisis angular izquierda. (D) El proceso cigomático derecho se había curado con una deformidad escalonada menor. (E) La apófisis coronoides derecha estaba alineada normalmente, lo que indica una reparación exitosa de los segmentos de fractura. (F) El recrecimiento de la cabeza mandibular derecha de la apófisis condilar fue evidente, con una corteza externa y un hueso trabecular interno. La cabeza mandibular mostraba una superficie articular redondeada con regiones focales irregulares y aplanadas. (G) Las dimensiones mediolaterales de la apófisis condilar derecha fueron comparables con el lado contralateral, con la apófisis condilar mandibular derecha teniendo una circunferencia mayor que la apófisis condilar izquierda. (H) El polo lateral de la cabeza mandibular derecha exhibía una leve inclinación rostral, similar a la cabeza mandibular izquierda. (I) Mientras que la superficie retroarticular derecha y la apófisis condilar formaban una articulación relativamente congruente, el espacio de la ATM era más amplio que la ATM izquierda. Finalmente, la ATM derecha se colocó rostroventralmente en comparación con la ATM izquierda.

3. Discusión

Esta serie de casos presenta cuatro casos de reparación espontánea de la cabeza mandibular de la apófisis condilar en perros inmaduros después de la escisión después de una lesión traumática. En cada caso, las tomografías computarizadas y las tomografías compulsivas revelaron una rápida cicatrización de la herida en el sitio de la artroplastia, lo que implicó una regeneración incompleta de los tejidos óseos a través del modelado y la remodelación de la cabeza mandibular de la apófisis condilar (rango: 4-20 semanas después de la lesión). La mayoría de los perros exhibieron una superficie articular cortical bien formada y un patrón óseo trabecular dentro de la cabeza mandibular de la apófisis condilar. Funcionalmente, estos perros mantuvieron un rango de movimiento casi normal, aunque las maloclusiones de clase 4 eran comunes. Las imágenes por TC o CBCT demostraron variaciones en las dimensiones esqueléticas de los tejidos óseos mandibulares recién formados en comparación con la mandíbula contralateral (no tratada). Es importante destacar que, a pesar del traumatismo severo de la ATM y la intervención quirúrgica que involucró la ATM en estos perros jóvenes, no se produjo anquilosis intraarticular ni extraarticular.

Debido a la naturaleza clínica de esta serie de casos, no se realizó histopatología de las estructuras anatómicas recién formadas. En consecuencia, los autores no pueden proporcionar una descripción histológica de los tejidos reparados, ni confirmar el mantenimiento del disco fibrocartilaginoso intraarticular. Sin embargo, los hallazgos de nuestro estudio son radiográficamente consistentes con un informe previo que investigó los cambios radiográficos e histológicos en la cabeza mandibular de la apófisis condilar entre 1 y 3 meses después de la condilectomía unilateral (27). En dicho estudio, los autores realizaron un análisis histopatológico, que confirmó la regeneración de las estructuras anatómicas, incluyendo la cabeza mandibular de la apófisis condilar, las superficies articulares fibrocartilaginosas y el mantenimiento del disco intraarticular fibrocartilaginoso preservado (27). Además, el estudio reveló una diferencia notable en el grado de regeneración entre varias localizaciones anatómicas. Específicamente, hubo una regeneración relativamente más pronunciada de la cabeza mandibular de la apófisis condilar en los aspectos medial y rostral en comparación con las áreas lateral y caudal (27), lo que indica un aumento de las tensiones estructurales y funcionales en estas regiones. Es importante destacar que, dentro del espacio articular, se observó un cartílago articular regenerado irregular, acompañado de engrosamiento central del disco de la ATM (27).

Se cree que los perros inmaduros tienden a demostrar un mayor potencial para la regeneración ósea (27, 34). Más allá de las consideraciones de edad, la regeneración de la cabeza mandibular de la apófisis condilar puede implicar múltiples mecanismos que contribuyen a la formación ósea después de la escisión. Se cree que el disco de la ATM desempeña un papel fundamental en el inicio de la regeneración de la cabeza mandibular del proceso condilar mediante la estimulación de las células periósticas (20). Estas células periósticas diferenciadoras, denominadas colectivamente blastema, se sitúan principalmente en la región medial de la rama (35). Además, la investigación ha demostrado que en los casos en los que no hay un disco de ATM después de la condilectomía, hay una falla en la regeneración de la cabeza mandibular de la apófisis condilar, lo que conduce a una anquilosis fibrosa intraarticular (36). Cabe destacar que el proceso de desarrollo de la apófisis condilar fetal comparte similitudes con la regeneración de la cabeza mandibular de la apófisis condilar (35).

El «concepto de diamante» de la curación de fracturas es informativo cuando se aplica a la regeneración de la cabeza mandibular del proceso condilar para categorizar los numerosos factores involucrados en el proceso regenerativo. Este concepto sugiere que los andamios osteoconductores, los factores de crecimiento, las células osteogénicas y el entorno mecánico interactúan sinérgicamente durante los procesos de reparación y regeneración (18, 37). Durante la regeneración ósea, los tejidos regionales e intermedios que preceden a la formación ósea final, como el tejido conectivo, el cartílago y el hueso tejido, actúan en el andamio osteoconductor (18, 37). Aunque no es una lista completa, los factores de crecimiento importantes que participan en la estimulación de la regeneración ósea parecen ser el factor de crecimiento transformador beta, las proteínas morfogenéticas óseas, el factor de crecimiento de fibroblastos, el factor de crecimiento endotelial vascular, los factores de crecimiento derivados de plaquetas y el factor de crecimiento similar a la insulina-1 (18, 38, 39). El periostio inmunocompetente, incluidas las células mesenquimales indiferenciadas, los fragmentos óseos pequeños persistentes y los sitios de ostectomía, parecen servir como fuentes primarias de células precursoras osteogénicas (25).

El entorno mecánico que rodea la cabeza mandibular regeneradora de la apófisis condilar, junto con el disco de la ATM y el hueso temporal, implica un movimiento dinámico y difiere significativamente del proceso de cicatrización de fracturas en huesos largos. Se cree que restaurar la función normal de la ATM es crucial para la regeneración exitosa de la cabeza mandibular de la apófisis condilar (28). Esta creencia se alinea con la ley de Wolff, que postula que las fuerzas mecánicas aplicadas al hueso conducen a cambios estructurales (40).

Los estudios experimentales han revelado que, después de la condilectomía, el soporte de los tejidos blandos proporcionado por los músculos masticatorios, junto con la carga continua de la ATM tratada quirúrgicamente, puede crear un entorno propicio para la regeneración (28). Un modelo más contemporáneo, el modelo mecanostato de Frost, tiene en cuenta varios factores, como la resistencia ósea, las fuerzas aplicadas, las influencias hormonales, la nutrición, el sistema nervioso, el comportamiento, los medicamentos y los factores ambientales a la hora de evaluar la tensión ósea (40). La aplicación de estos modelos al proceso dinámico de reparación o regeneración de la cabeza mandibular de la apófisis condilar presenta desafíos. Sin embargo, una vez que se inicia la reparación o regeneración ósea, la utilización funcional continua del aparato masticatorio continúa ejerciendo estrés y tensión sobre los tejidos, lo que facilita el modelado y la remodelación ósea dinámicos. Este fenómeno se alinea con la observación realizada en los casos presentados en este informe.

Existen notables similitudes entre la regeneración de la cabeza mandibular de la apófisis condilar y el desarrollo evolutivo de la ATM en mamíferos (41). El desarrollo de la ATM parece estar relacionado con las modificaciones evolutivas precedentes en la dentición de los primeros mamíferos (41). Estas alteraciones en la dentición impusieron un estrés adicional en la articulación mabiular primaria, lo que llevó a la aparición de estructuras óseas suplementarias diseñadas para proporcionar soporte a la mandíbula durante la masticación (41), culminando en la formación de la ATM.

Una complicación grave pero poco frecuente tras una lesión o intervención quirúrgica de la ATM es la anquilosis intraarticular y extraarticular (42). Esta afección limita severamente el rango de movimiento de la ATM, afectando funciones esenciales como comer, beber, acicalarse, vocalizaciones, termorregulación y protección (1). Si no se trata, puede provocar un crecimiento mandibular asimétrico y la incapacidad de abrir la boca (43). Un estudio previo en 94 perros inmaduros con traumatismo craneomaxilofacial encontró que el 36,2% tenía fracturas de la superficie articular de la ATM, pero ninguno desarrolló anquilosis intraarticular y el 10,3% desarrolló anquilosis extraarticular (44). En nuestra serie de casos de cuatro perros sometidos a condilectomía y mandibulectomía caudal, ningún paciente experimentó anquilosis intraarticular o extraarticular, lo que refuerza la rareza de estas complicaciones después de un traumatismo de ATM demostrado en este informe.

En resumen, esta serie de casos proporciona una ilustración de los resultados clínicos y las características tomográficas de la reparación espontánea de la cabeza mandibular de la apófisis condilar después de la artroplastia, que incluye condilectomía o mandibulectomía caudal, en cuatro perros inmaduros. La capacidad observada para el recrecimiento de los tejidos óseos extirpados subraya la necesidad de más investigación dirigida a refinar las opciones de tratamiento para el traumatismo de la ATM en perros. Si bien estos casos demostraron resultados favorables, es importante reconocer que la reparación o regeneración incompleta de la cabeza mandibular de la apófisis condilar sigue siendo un fenómeno impredecible y poco comprendido.

Declaración de disponibilidad de datos

Las contribuciones originales presentadas en el estudio se incluyen en el artículo/material complementario, las consultas posteriores pueden dirigirse al autor correspondiente.

Declaración ética

No se requirió aprobación ética para los estudios con animales de acuerdo con la legislación local y los requisitos institucionales, ya que esta serie de casos demuestra retrospectivamente los cambios que ocurrieron en la práctica clínica. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los propietarios para la participación de sus animales en este estudio.

Contribuciones de los autores

CS: Conceptualización, Curación de datos, Recursos, Visualización, Escritura – borrador original, Escritura – revisión y edición, Investigación. NF: Conceptualización, Investigación, Metodología, Recursos, Visualización, Escritura – revisión y edición. SP: Conceptualización, Investigación, Metodología, Recursos, Visualización, Escritura – revisión y edición. DH: Curación de datos, investigación, recursos, visualización, redacción, revisión y edición. BA: Conceptualización, Investigación, Metodología, Recursos, Supervisión, Visualización, Escritura – Revisión y Edición.

Financiación

El/los autor/es declaran/n que no se recibió apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.

El editor FV declaró una afiliación compartida con los autores BA y DH en el momento de la revisión.

El/los autor/es declararon, en el momento de la presentación, ser miembro del consejo editorial de Frontiers. Esto no tuvo ningún impacto en el proceso de revisión por pares ni en la decisión final.

Nota del editor

Todas las afirmaciones expresadas en este artículo son únicamente las de los autores y no representan necesariamente las de sus organizaciones afiliadas, ni las del editor, los editores y los revisores. Cualquier producto que pueda ser evaluado en este artículo, o afirmación que pueda ser hecha por su fabricante, no está garantizado ni respaldado por el editor.

Referencias