Introducción

Este reporte de caso describe el caso de un gato macho castrado de 9 años de edad, de 6,2 kg de edad y pelo corto que desarrolló anemia con cuerpos de Heinz y mostró signos clínicos de letargo y disminución del apetito y la actividad después de 12 inducciones de anestesia con propofol. El gato fue presentado a la Facultad de Medicina Veterinaria y Ciencias Biomédicas de Texas A&M para recibir tratamiento de radiación de un fibrosarcoma previamente diagnosticado y se descubrió que tenía un soplo cardíaco y varias anomalías en los análisis de sangre. Después de 12 inducciones de anestesia con propofol, el gato se deprimió, letárgico y anoréxico, y la hematología reveló anemia (volumen de células empaquetadas [PCV] 22%; intervalo de referencia [IR] 24-45%; hemoglobina 7,6 g/dL; IR 8,0-15,0 g/dL) con un 25-50% de los glóbulos rojos que contienen cuerpos de Heinz. Después de la alteración del protocolo de inducción anestésica excluyendo propofol, el gato comenzó a mostrar mejoría clínica en 3-5 días. Una semana después de suspender el propofol, la PCV era del 30% y los signos clínicos se habían resuelto. Publicaciones anteriores han señalado la formación de cuerpos de Heinz en gatos después de inducciones repetidas de propofol, pero han concluido que esto era clínicamente irrelevante y ninguno ha proporcionado seguimiento con respecto a la resolución de los cuerpos de Heinz (1, 2). El propofol es uno de los fármacos de inducción anestésica más utilizados para la anestesia repetida debido a su suave inducción y rápida recuperación. Este reporte de caso muestra que en algunos gatos individuales, el uso repetido de propofol para la inducción de la anestesia puede conducir a anemia con cuerpos de Heinz con síntomas clínicamente relevantes y debe descartarse en estas situaciones. También proporciona un cronograma para la recuperación clínica después del cese del propofol para las inducciones de anestesia.

Descripción del caso

Un gato macho castrado de 9,2 kg de pelo corto americano fue presentado a la Facultad de Medicina Veterinaria y Ciencias Biomédicas de Texas A&M para recibir tratamiento de radiación de un fibrosarcoma previamente diagnosticado en el tórax lateral izquierdo. El tumor se extirpó 2 meses antes y el examen histopatológico determinó que se trataba de un fibrosarcoma de grado intermedio. Un mes después de la cirugía, se observó un nódulo subcutáneo debajo de la cicatriz torácica de la incisión quirúrgica cicatrizada y se presumió que era una recurrencia del tumor.

En el momento de la presentación, el paciente estaba brillante, alerta y cooperante, con un soplo cardíaco sistólico paraesternal de grado 2/6, cicatriz cicatrizada de 5 cm y un nódulo firme subcutáneo de 1 cm en el extremo caudal de la cicatriz. El hemograma completo (CSC) mostró un volumen de células empaquetadas (PCV) del 38% (intervalo de referencia [IR] 24-45%), trombocitopenia (plaquetas, 48.000/μl; RI 300.000–800.000; 2+ aglomerantes], linfopenia (linfocitos, 645/μL; IR 1.500-7.000), y el frotis de sangre mostró poiquilocitosis leve, anisocitosis, queratocitosis, trombocitopenia y equinocitosis marcada (3+) (Tabla 1). Las anomalías de la química sérica incluyeron hipofosfatemia (fósforo, 3,0 mg/dL; IR, 3,8–7,5) e hiperlactatemia (lactato, 35,8 mg/dl; RI, 5.4-15.3). El laboratorio de patología clínica de la Facultad de Medicina Veterinaria y Ciencias Biomédicas de Texas A&M evaluó el hemograma y la química del suero y un patólogo clínico interno leyó en voz alta. Después de la extirpación del tumor por parte de la clínica de referencia, el paciente desarrolló una hemorragia postoperatoria grave, probablemente debido a una ligadura de vasos deslizada que requirió hospitalización y una transfusión de sangre. El hemograma y las anomalías químicas séricas se evaluaron a la luz de este evento previo. La trombocitopenia moderada se atribuyó al consumo de esta reciente hemorragia aguda postoperatoria y a la aglomeración de 2+. Esto se confirmó a medida que las plaquetas continuaron con una tendencia al alza durante las próximas semanas. La linfopenia fue leve y se consideró relacionada con una respuesta al estrés, ya que el gato era resistente a la restricción y a la extracción de sangre (3). El valor de fosfato fue bajo para nuestro laboratorio, pero se consideró dentro del rango para algunas referencias (3). La hipofosfatemia puede deberse a un aumento de la pérdida urinaria, a una disminución de la absorción o a un desplazamiento transcelular. El desplazamiento transcelular se puede ver con un cambio en el pH sérico (cetoacidosis diabética, alcalosis respiratoria) y la administración de insulina. Las causas más probables en este gato son la alcalosis respiratoria, ya que el gato era resistente a la sujeción y a la acumulación de sangre o malabsorción debido a su edad geriátrica. La hipofosfatemia leve sin hipercalcemia se considera de escasa importancia clínica (3). La hiperlactatemia se observa principalmente con hipoperfusión tisular, pero también se puede observar en muestras cefálicas, muestras de sangre con retraso en el procesamiento o en pacientes que luchan significativamente durante o justo antes de la toma de muestras de sangre (3). Los estudios han demostrado un aumento de hasta 4 veces en los gatos sometidos a una lucha de 5 minutos con una lactatemia media de 64 mg/dL (4). Este gato era bastante resistente y se le hizo un examen físico antes de la extracción de sangre. No se observaron signos de hipoperfusión en el examen físico. La ecocardiografía realizada por un cardiólogo veterinario internado mostró un engrosamiento focal en el tabique basilar, que se interpretó, con base en el tamaño normal de la aurícula izquierda, como una manifestación temprana de miocardiopatía obstructiva hipertrófica. Se analizaron las opciones de tratamiento oncológico y se eligió la radioterapia seguida de una escisión quirúrgica amplia. Se prescribió un protocolo de 20 fracciones diarias (de lunes a viernes durante 4 semanas) con una unidad de TomoTerapia helicoidal (TomoTherapy Inc., Madison, WI). El gato regresaba a casa con sus dueños todas las noches después del tratamiento y durante los fines de semana.

Tabla 1. Cambios hematológicos observados en un gato de 9 años durante la anestesia repetida con propofol.

Para la tomografía computarizada y la planificación de la radiación, el gato fue premedicado con metadona (0,2 mg/kg IV) y se indujo anestesia general con alfaxalona (1,3 mg/kg) y midazolam (0,2 mg/kg IV). El gato fue intubado y se mantuvo la anestesia con sevoflurano en oxígeno al 100%. La anestesia transcurrió sin complicaciones, pero al recuperarse, se volvió muy disfórico, trató de quitar con fuerza el vendaje del catéter intravenoso y se mostró agresivo cuando se tocó, durante 30 a 45 minutos. A pesar de cambiar la premedicación a butorfanol y luego a dexmedetomidina, el gato continuó mostrando recuperaciones inaceptables después de la anestesia. Por lo tanto, se decidió excluir la alfaxalona del protocolo de inducción anestésica.

Para el cuarto evento anestésico, el gato fue premedicado con dexmedetomidina (2 mcg/kg IV), y la anestesia fue inducida con propofol (Propoflo® 10 mg/ml; 4,3 mg/kg IV). El gato fue intubado y se mantuvo la anestesia con sevoflurano en oxígeno al 100%. La recuperación transcurrió sin complicaciones y se repitió este protocolo durante los siguientes 11 tratamientos. La dosis de propofol osciló entre 3,2 y 6,4 mg/kg, con una dosis total de 387 mg (62,4 mg/kg) utilizada para la inducción de la anestesia durante los 12 tratamientos. El tiempo promedio de mantenimiento anestésico con inhalante de sevoflurano fue de 32 min. Al final de la semana 3, se prescribió prednisolona (0,2 mg/kg cada 24 h VO y disminución gradual en 7 días hasta cada 48 h) como antiinflamatorio debido a las preocupaciones de los propietarios por una ligera disminución del apetito y una inflamación leve en el sitio de radiación.

El volumen de células empaquetadas durante las primeras 3 semanas de tratamiento osciló entre el 36 y el 43% (Tabla 1). Las anomalías químicas séricas incluyeron hiperlactatemia que varió de 24,5 a 27,7 mg/dl (IR 5,4–15,3 mg/dL) y aumento de la actividad de ALT que varió de 54 a 101 U/L (RI 26–84 U/L). El gato mantuvo un nivel de actividad y apetito normales en casa hasta el final de la semana 3, cuando el apetito comenzó a disminuir. El examen físico generalmente mostraba un gato brillante y alerta que era moderadamente resistente y vocal al manejo. Sin embargo, en la presentación del lunes de la semana 4, los propietarios informaron de un letargo significativo y una disminución significativa del apetito durante el fin de semana. En el examen físico se observó una actitud tranquila y un nivel de actividad disminuido. El hemograma reveló un volumen de células empaquetadas del 22% y una concentración de hemoglobina de 7,6 g/dl (IR, 8-15 g/dl). La baciloscopía mostró que ~25-50% de los glóbulos rojos contenían cuerpos de Heinz (3+) con poiquilocitosis (1+), rouleaux leves, anisocitosis leve y equinocitos (2+) (Figura 1). La química sérica fue normal, con un lactato de 11,5 mg/dL y una ALT de 80 U/L. Se sospechó que la presencia de anemia y cuerpos de Heinz era el resultado de repetidas administraciones de propofol durante las 3 semanas anteriores y se canceló la anestesia para ese día.

Figura 1. Frotis de sangre con aumento de 100× que muestra glóbulos rojos con cuerpos de Heinz en un gato después de la administración repetida de propofol. Cuerpos de Heinz indicados con flechas.

El volumen de células empaquetadas al día siguiente no había disminuido más (23%), por lo que se reanudaron los tratamientos de radiación, pero se cambió el protocolo anestésico a midazolam (0,2 mg/kg IV) y ketamina ajustada al efecto (6 mg/kg IV) para la inducción de la anestesia. La recuperación, sin embargo, fue insatisfactoria, con ataxia severa, anorexia y sedación de larga duración. Debido a la alta dosis de ketamina requerida para la intubación, la mala recuperación y la preocupación por la MCH en este gato, el protocolo anestésico se modificó nuevamente para el resto de los tratamientos. Se administró dexmedetomidina (1 mcg/kg IV) para la sedación, seguida de inducción en cámara de sevoflurano, luego intubación y mantenimiento con sevoflurano en oxígeno. Los propietarios notaron una leve mejoría en la actividad y el apetito a partir del día 3 de la semana 4 (5 días después de la última dosis de propofol) y una mejora continua durante el fin de semana.

Debido a que se omitió el tratamiento de radiación, el tratamiento se extendió hasta una 5ª semana. El volumen de células empaquetadas en el día 1 de la semana 5 fue del 30% con 30.100 reticulocitos. El frotis de sangre mostró anisocitosis moderada y equinocitos (1+) sin mención de cuerpos de Heinz. La química sérica fue normal, con un lactato de 11,5 mg/dL y un ligero aumento de la actividad de ALT (136 U/L). El gato mostró un retorno del apetito y la actividad normales por parte de los dueños durante el fin de semana. El examen físico observó un gato brillante y alerta que mostraba cierta resistencia y vocalización con el manejo una vez más.

En una nueva revisión 2 semanas después del último tratamiento de radiación, el volumen de células empaquetadas fue del 38% (Tabla 1) con ligeros rouleaux, ligera anisocitosis, reticulocitos <0,50% y ninguna mención de cuerpos Heinz. Las anomalías de la química sérica incluyeron hiperlactatemia (29 mg/dL) y aumento de la actividad de ALT (88 U/L).

Discusión

Los cuerpos de Heinz son inclusiones que se forman dentro de los eritrocitos después del daño oxidativo a la porción de globina de la molécula de hemoglobina. El daño oxidativo da lugar a la desnaturalización y precipitación de la hemoglobina, con la posterior unión de las moléculas precipitadas a la superficie interna de la membrana de los eritrocitos. El desarrollo corporal de Heinz puede dar lugar a una fagocitosis prematura de los eritrocitos afectados, con la consiguiente anemia hemolítica. Los glóbulos rojos felinos (RBC) tienen concentraciones relativamente altas de grupos sulfhidrilo oxidables, por lo que son especialmente propensos a la formación de cuerpos Heinz en asociación con el daño oxidativo. Con una deficiencia relativa de conjugación de glucurónidos, también son menos capaces de defenderse contra el daño oxidativo. Por último, el bazo felino no sinusoidal no filtra eficazmente los glóbulos rojos del cuerpo Heinz (5). Las causas de la oxidación y la formación del cuerpo de Heinz en los gatos pueden incluir diabetes mellitus, linfoma, hipertiroidismo, trastornos genéticos de enzimas, toxinas, medicamentos y deficiencia de minerales. Debido a la formación de anemia por cuerpo de Heinz después de anestesia repetida y la falta de diagnósticos que apoyen el linfoma, la diabetes o el hipertiroidismo; Nuestra hipótesis fue que la anemia en este gato se debía a la administración repetida de propofol. La formación de cuerpos de Heinz es un hallazgo bien reconocido después de inducciones repetidas de propofol en gatos (1, 2, 6).

Se han publicado varios estudios que examinan el efecto de la inducción repetida de la anestesia con propofol o inducción y un CRI de propofol en gatos. La mayoría de los estudios han afirmado que la inducción repetida de la anestesia con propofol en gatos puede causar una ligera producción corporal de Heinz, pero ningún signo clínico y, por lo tanto, es de poca importancia clínica. Sin embargo, el estudio que incluyó un CRI detuvo el estudio antes de tiempo debido a los signos clínicos significativos. La diferencia en los resultados de este estudio puede estar relacionada con la dosis total que recibieron los gatos durante la duración del estudio.

El estudio de Matthews, que utilizó una dosis de 10 mg/kg de propofol durante 3 días consecutivos en 10 gatos, observó un ligero aumento en el número de cuerpos Heinz a 1+ (<5%), pero lo consideró clínicamente insignificante (6). En un estudio realizado por Bley, 13 gatos fueron inducidos con 6,3 mg/kg de propofol diariamente durante 5 días consecutivos. Este primer grupo no mostró ninguna disminución clínicamente significativa en las concentraciones de hematocrito o hemoglobina. Un segundo grupo de 24 gatos fue inducido y con 4,7 mg/kg de propofol 12 veces durante 19 días para un total de 56,4 mg/kg. Este segundo grupo sí mostró una disminución estadísticamente significativa en estos parámetros después del tratamiento 6 y 12 desde el inicio. También hubo un bajo número de cuerpos de Heinz identificados en ambos grupos. Sin embargo, los autores concluyeron una vez más que «la anestesia repetida de corta duración asociada al propofol no conduce a cambios hematológicos clínicamente relevantes en gatos sometidos a radioterapia de corta duración» (2).

Sin embargo, en un estudio realizado por Andress, seis gatos recibieron propofol para la inducción más un CRI de propofol. Los gatos recibieron dosis repetidas de inducción (6 mg/kg IV), así como una CRI de propofol (0,2-0,3 mg/kg/min durante 30 min) durante un máximo de 7 días consecutivos. Este estudio no encontró hemólisis ni anemia en ningún gato, pero sí observó un aumento del tiempo de recuperación de ~ 25 minutos después del día 2, signos clínicos de malestar general, anorexia y / o diarrea en los días 5, 6 y / o 7, aumento de la formación corporal de Heinz hasta un 22-31% en el día 7 y edema facial en 2 gatos (1). Andress comenta en su estudio que la formación corporal de Heinz aumentó significativamente el día 4, lo que se correlacionó con una dosis total de 40-60 mg/kg, similar a lo que se observa en el gato en este informe de caso. Aunque no se detectó anemia hemolítica en este estudio, los parámetros de los glóbulos rojos no se midieron después del cese del propofol. Es posible que no se haya detectado una disminución en la vida útil de los glóbulos rojos secundaria a la formación de cuerpos de Heinz con anemia regenerativa resultante durante varios días después del cese del propofol. Ninguno de los estudios anteriores siguió a los gatos después del cese del uso de propofol para determinar el cronograma para la resolución de los cuerpos de Heinz.

Aunque no se puede probar la causalidad, este informe de caso sugiere que en ciertos gatos, la formación corporal de Heinz asociada con la administración repetida de propofol puede volverse clínicamente relevante e inducir anemia con signos clínicos asociados. Esto puede estar relacionado con la duración y la dosis total de propofol que recibe el gato y puede explicar la variación en la formación del cuerpo de Heinz y la falta de anemia observada en los estudios previos (1, 2, 6). El estudio de Matthews duró solo 3 días con una dosis total de 30 mg/kg y observó cambios hematológicos mínimos. En el estudio de Bley, el primer grupo tuvo una dosis más baja pero de mayor duración (6,3 mg/kg y 5 días, respectivamente) que equivalían a una dosis total similar de 31,5 mg/kg y también experimentó cambios mínimos. Sin embargo, el segundo grupo tuvo una duración de 12 tratamientos durante 19 días con una dosis total de 56,4 mg/kg. Con este aumento de la dosis y la duración, los gatos mostraron cambios estadísticamente significativos en los valores hematológicos, pero ninguno que el autor considerara clínicamente significativo. Sin embargo, en el estudio de Andress se observaron cambios clínicos tan significativos en 4 días, cuando la dosis total alcanzó los 40-60 mg/kg, que el estudio se detuvo antes de la duración prevista de 10 días debido a la gravedad de estos signos clínicos. Estos estudios apoyan la idea de que la dosis total acumulada, así como la duración de la administración de propofol, pueden ser los factores significativos al considerar la formación de Heinz Body debido a la administración de propofol. Ninguno de estos estudios tuvo un seguimiento a largo plazo para buscar anemia o resolución de los cuerpos de Heinz. No se realizaron otros cambios importantes en el gato en este reporte de caso durante este período y el tratamiento con radiación se continuó con solo un retraso de 1 día, por lo que creemos que las mejoras en el estado hematológico y clínico están directamente asociadas con el cese de la administración de propofol. También informamos que dentro de los 4 días posteriores a la última administración de propofol hubo una mejoría en los signos clínicos y una resolución completa dentro de 1 semana después del cese del propofol. Por lo tanto, la anemia por cuerpos de Heinz debida a la administración repetida de propofol puede ser clínicamente relevante y puede requerir un cambio en el protocolo en ciertos gatos. Una dosis total durante la duración del tratamiento superior a 40 mg/kg puede ser un factor que contribuya a la formación del cuerpo de Heinz. Además, el cese de la administración de propofol puede resolver la anemia con cuerpos de Heinz en un período de tiempo tan corto como 4 a 7 días.

Declaración de disponibilidad de datos

Las contribuciones originales presentadas en el estudio se incluyen en el artículo/material complementario, las consultas posteriores pueden dirigirse al autor o autores correspondientes.

Declaración de Ética

Se obtuvo el consentimiento de los propietarios antes de la redacción y presentación de este informe de caso.

Contribuciones del autor

CB ayudó en la gestión del caso y escribió el manuscrito. LS estuvo a cargo del manejo clínico primario del caso. CA se involucró en la patología clínica del caso y escribió secciones del manuscrito. Todos los autores revisaron críticamente y aprobaron la versión final del manuscrito.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Referencias