Introducción

La articulación temporomandibular (ATM) es una articulación condilar sinovial que permite el movimiento vertical de la mandíbula para la masticación (1). La cabeza de la mandíbula de la apófisis condilar se articula con la fosa mandibular de la parte escamosa del hueso temporal. La fosa mandibular contiene dos protuberancias óseas: la apófisis retroarticular y la eminencia articular. La apófisis retroarticular es una prolongación caudoventral de la fosa mandibular que cubre la cabeza de la mandíbula de la apófisis condilar, y la eminencia articular de la fosa mandibular es una prolongación en su margen rostral (2). La ATM está rodeada por una cápsula articular, que se estabiliza aún más por el ligamento lateral y el músculo pterigoideo lateral (1, 2). Un estudio reciente demostró que la cápsula también está reforzada por un ligamento caudal en gatos (3). Un disco fibrocartilaginoso divide el espacio intraarticular en un compartimento dorsal y ventral.

La luxación de la ATM se conoce como una luxación completa en la que se separan las superficies articulares de la articulación. Una subluxación es una luxación parcial o incompleta (4). La dirección de la luxación se puede definir como la posición de la cabeza de la mandíbula de la apófisis condilar en relación con la fosa mandibular (p. ej., rostrodorsal o caudoventral). La luxación de la ATM es más común en gatos que en perros y, a menudo, es el resultado de incidentes traumáticos como altercados con perros, accidentes automovilísticos y caídas de altura (5). Los pacientes con luxación unilateral de la ATM rostrodorsal a menudo presentan incapacidad aguda para cerrar completamente la boca, babeo de saliva y una desviación rostral de la mandíbula afectada y desplazamiento hacia el lado opuesto de la luxación. Sin embargo, la luxación de la ATM sigue siendo un desafío diagnóstico entre los veterinarios, dado que otras causas de incapacidad para cerrar la boca pueden tener presentaciones clínicas similares. Otras afecciones de presentación similar (incapacidad para cerrar la boca con o sin maloclusión) son la luxación dental, el traumatismo maxilofacial con fracturas mandibulares o maxilares, la neoplasia oral y maxilofacial y el bloqueo de la mandíbula con la boca abierta (6). Además, los médicos generales pueden carecer de una importante capacidad de diagnóstico por imagen o de experiencia en la interpretación de la radiografía de la ATM y la tomografía computarizada (TC).

A pesar de un examen bucal que nos puede orientar hacia el diagnóstico, solo el diagnóstico por imagen proporciona un diagnóstico definitivo de luxación de la ATM. Además de un examen oral completo, la evaluación adecuada del estado neurológico del paciente y la integridad de las vías respiratorias es de suma importancia. Muchos casos de luxación de la ATM se asocian con traumatismos craneoencefálicos (7, 8) y, por lo tanto, los animales diagnosticados con luxación de la ATM a menudo presentan traumatismos dentales concurrentes y otras lesiones maxilofaciales (9). Las lesiones concurrentes deben detectarse a tiempo porque pueden cambiar las opciones de tratamiento, provocar posibles complicaciones y afectar el resultado clínico. Después de la estabilización inicial adecuada de un paciente y el diagnóstico de luxación de la ATM, la reducción de la articulación cerrada seguida de la aproximación maxilomandibular (MMA) o la fijación (MMF) puede permitir que los gatos recuperen la oclusión normal y la función masticatoria. El propósito de esta serie de casos retrospectiva es describir la presentación clínica, la señalización, las causas, la localización de la lesión, el tratamiento y el resultado de la luxación de la ATM en 21 gatos propiedad de clientes.

Materiales y métodos

Se revisaron las historias clínicas de los gatos presentados en el Hospital Veterinario Matthew J. Ryan de la Universidad de Pensilvania (MJR-VHUP) y diagnosticados con luxación de ATM entre 2000 y 2018. Se incluyeron en el estudio pacientes con luxación de la ATM diagnosticada por radiografía o TC. Se excluyeron del estudio gatos con fractura de la apófisis condilar o de la fosa mandibular en el mismo lado de la luxación de la ATM.

La información sobre la señalización y el peso del paciente, la causa, el diagnóstico y la ubicación de la lesión de la ATM, la evaluación de la oclusión, la lesión dental y maxilofacial concurrente, los hallazgos de las imágenes, el tratamiento y el resultado se recuperaron de las historias clínicas y las historias clínicas. Se revisaron las radiografías, las imágenes de TC y las fotografías clínicas, cuando estaban disponibles. Se intentó llamar a los propietarios de todos los pacientes para obtener la información pertinente sobre el seguimiento.

La luxación de la ATM se caracterizó como bilateral o unilateral y rostrodorsal o caudoventral. El tiempo transcurrido desde la lesión hasta el tratamiento se registró en días. El tratamiento se clasificó como (a) reducción cerrada solamente, (b) reducción cerrada con bozal de cinta, (c) reducción cerrada con botones labiales y suturas modificadas, (d) reducción cerrada con suturas para aliviar la tensión a través de un tubo de líquido intravenoso en la comisura de los labios, y (e) reducción cerrada con férula interarco de compuesto bisacrílico entre los dientes caninos maxilares y mandibulares.

El resultado de la reducción de la ATM se consideró exitoso si la cabeza de la mandíbula de la apófisis condilar se reposicionó radiográficamente en la fosa mandibular. También se recuperó de las historias clínicas la aparición de complicaciones (maloclusión, reducción del rango de movimiento vertical) en las visitas de seguimiento. La evaluación se realizó bajo anestesia si el paciente necesitaba tratamiento adicional (p. ej., extracción de un diente, extracción de MMF, etc.).

Todos los análisis se realizaron con Stata 17MP, StataCorp, College Station TX. Los análisis descriptivos incluyeron los cálculos de medias, medianas y rangos. Se realizó una prueba de normalidad (prueba de Shapiro-Wilk) para determinar si los datos estaban sesgados. Las variables categóricas se reportaron como recuentos de frecuencia y porcentajes. Se utilizó la regresión logística univariada de Firth para evaluar la asociación entre el resultado de interés (complicación, maloclusión y otros) y el conjunto de variables independientes. Las variables independientes evaluadas fueron causa, tiempo desde la lesión hasta el tratamiento en días, presencia de fractura articular en el lado opuesto (1 paciente) de luxación de ATM, presencia de fracturas maxilares o fracturas mandibulares no articulares y tipo de tratamiento. Todas las asociaciones se reportaron como odds ratio (OR) con sus respectivos valores de IC 95% y p.

Resultados

Un total de 21 gatos propiedad de clientes con 21 luxaciones de ATM fueron incluidos en este estudio. Todos los gatos tenían una edad conocida según el propietario en el momento de la admisión. La mediana de edad fue de 79 meses (intervalo, 8-180 meses). Cinco gatos (23,8%) eran menores de 18 meses de edad. Catorce gatos eran machos, incluyendo un macho intacto, y siete eran hembras (Figura 1). Diecinueve gatos eran de raza doméstica y dos eran gatos de raza pura (uno de pelo corto británico y otro de Bengala). El peso medio de los gatos fue de 5,0 kg (rango, 3,0-7,2 kg) al ingreso y de 4,86 kg (rango, 3,2-7,2 kg) al seguimiento. Tres gatos (14,3%) recibieron una sonda de esofagostomía como soporte nutricional.

Figura 1. Distribución por edades de 21 gatos con luxación de la articulación temporomandibular (ATM).

Las causas de la luxación de la ATM incluyeron altercado con un perro (n = 8; 38,0%), atropello (n = 4; 19,0%), caída desde una altura (n = 4; 19,0%), choque con un objeto inanimado (radiador) (n = 1; 5,0%) y traumatismo desconocido (n = 4; 19,0%) (Tabla 1). Diez luxaciones ocurrieron en el lado derecho y 11 en el lado izquierdo. El desplazamiento rostrodorsal (n = 19; 90,5%) fue la orientación más común; esto incluyó tres gatos con luxación rostrodorsal confirmada solo con radiografías dentales dorsoventrales/ventrodorsales (DV/VD) (Figuras 2, 3). La luxación caudoventral (n = 2; 9,5%) fue menos frecuente. Una de las 2 luxaciones caudoventrales fue confirmada por TC y ninguna de ellas presentó fractura articular concurrente. A los 21 gatos se les realizaron radiografías dentales, y a seis de ellos también se les realizó una tomografía computarizada (Figura 4).

Tabla 1. Causas de luxación de la articulación temporomandibular (ATM) en 21 gatos y presencia de lesiones dentales y maxilofaciales concurrentes en cada grupo.

Figura 2. Maloclusión secundaria a luxación de la articulación temporomandibular derecha en un gato doméstico de 11 años. (A) Desviación de las mandíbulas hacia el lado opuesto de la luxación. (B) Incapacidad para cerrar la boca debido al contacto entre los dientes maxilares izquierdos y mandibulares. El canino maxilar izquierdo ocluye el diente canino mandibular izquierdo lingual y distal.

Figura 3. Vista radiográfica de la cabeza del paciente en la Figura 1. (A) Vista lateroventral a laterdorsal (LaV-LaDO) con rotación de 10 a 20 grados de la cabeza en el plano transversal alrededor de su eje largo. La apófisis condilar mandibular derecha (*) está desplazada rostral y dorsal de la fosa mandibular del hueso temporal (T). (B) Vista dorsoventral de las articulaciones temporomandibulares (ATM) derecha e izquierda. La apófisis condilar derecha (*) no se solapa con la fosa mandibular (T) y se desplaza (luxa) rostralmente. La ATM izquierda es normal. (C) Vista dorsoventral después de la reducción de la ATM derecha. Las apófisis condilares derecha e izquierda (*) se superponen con la fosa mandibular del hueso temporal (T). R, derecha; L, izquierda.

Figura 4. Representación en 3D de un paciente con luxación de la ATM izquierda. (A) La apófisis condilar izquierda (*) está desplazada rostral y dorsalmente de la fosa mandibular (T). La eminencia articular (flecha) limita dorsalmente la fosa mandibular. (B) En la vista dorsal, la eminencia articular no es visible debido a la ubicación de la apófisis condilar dorsal a ella.

Diecinueve (90,5%) gatos tenían lesiones dentales, orales y maxilofaciales concurrentes, además de luxación de la ATM. Estos incluyeron separación sínfisisis mandibular (n = 9; 42,9%), fractura dental (n = 9; 42,9%), hematomas o laceraciones en la mucosa labiola/oral (n = 10; 47,6%), fractura maxilar (n = 4; 19,0%), lesión ocular y orbitaria (n = 4; 19,0%), lesión de la lengua (n = 3; 14,3%), fractura mandibular (n = 3; 14,3%), otra lesión intraarticular de la ATM como fractura de la apófisis condilar en el lado opuesto de la luxación de la ATM (n = 1; 4,8%) y avulsión labial (n = 1; 4,8%). Todos los gatos, excepto 2 del grupo de causa desconocida de luxación de la ATM, tuvieron lesiones concurrentes (Tabla 1). Se observó separación sínfisis en cinco (55,6%) de 9 gatos en el altercado con un grupo de perros. Se observó fractura maxilar en dos (50,0%) de los cuatro gatos en el grupo atropellado por el coche. Cuatro (19,0%) de los 21 gatos habían sufrido lesiones oculares clínicamente significativas ipsilaterales a la luxación de la ATM, que iban desde hiperemia conjuntival hasta rotura del globo, y un gato había sufrido lesiones oculares bilaterales. Además de las lesiones oculares evidentes, se demostró que cinco gatos tenían una reducción de la retropulsión del ojo ipsilateral a la luxación de la ATM. Un gato tenía un aumento de la retropulsión del ojo ipsilateral a la luxación de la ATM debido a la fractura de los huesos orbitarios.

El tiempo promedio desde el reconocimiento de la lesión hasta el tratamiento fue de 4 días, y la mediana fue de 0,5 días (rango, 0–60 días). Dieciséis (76,2%) gatos fueron llevados al hospital menos de 4 días después del reconocimiento de la lesión; Uno (6,3%) de ellos desarrolló maloclusión permanente después del tratamiento, 14 (87,5%) de ellos se recuperaron sin más complicaciones y se informó que tenían una buena calidad de vida continuada, y uno (6,3%) de ellos fue sacrificado posteriormente debido a problemas de salud no relacionados. Cuatro (19,0%) de los 21 gatos fueron llevados al hospital a los 4 días o más después del reconocimiento de la lesión, y todos (100%) tenían maloclusión permanente después de la reducción con signos claros de contacto anormal diente con diente o tejido blando; Dos fueron tratados con extracción selectiva, uno fue tratado con extracción selectiva, odontoplastia y terapia pulpar vital, y uno no regresó para tratamiento adicional. No había información en los registros sobre cuándo ocurrió la lesión en un gato.

Se intentó la reducción de la articulación cerrada con un lápiz hexagonal de madera en 19 (90,5%) de los 21 gatos con luxación de ATM (Figuras 3, 5). La luxación de la ATM se redujo con éxito en 18 (de 19) (94,7%) de los gatos, en los que se intentó reducirla. El gato, cuya reducción no tuvo éxito, adquirió luxación de la ATM después de un traumatismo por atropello 60 días antes de la presentación. Otro gato tenía múltiples fracturas mandibulares con otras lesiones concurrentes en la cabeza, incluida la separación sinfisaria, y no se intentó reducir la articulación cerrada. Otro gato no tenía información en los registros médicos sobre si se realizó o no una reducción. Estos tres gatos tenían evidencia de maloclusión en la visita inicial y en el seguimiento.

Figura 5. Demostración del uso de un lápiz hexagonal para la reducción manual de la luxación de la ATM rostrodorsal del lado izquierdo en el cráneo de un gato. El lápiz se coloca entre los dientes carnales izquierdos (cuarto premolar maxilar y primer molar mandibular) con una mano y se gira cuidadosamente en el sentido de las agujas del reloj (flecha semicircular) mientras que la otra mano cierra la boca manipulando la mandíbula inferior contra la mandíbula superior (flecha). Esta maniobra mueve la mandíbula izquierda en dirección rostroventral, lo que permite que la cabeza de la mandíbula de la apófisis condilar (PC) vuelva a aparecer en la fosa mandibular (MF). ZA: arco cigomático; CoP: proceso coronoides; PC: apófisis condilar; MF: fosa mandibular; AP: apófisis angular; PR: apófisis retroarticular.

Después de una reducción exitosa de la articulación cerrada, 14 (77,8%) de los 18 gatos se sometieron a una mayor estabilización de la ATM, incluida la colocación de bozal con cinta adhesiva (n = 7 gatos; 38,9%), botones labiales modificados y suturas (n = 5; 27,8%), suturas para aliviar la tensión a través de un tubo de líquido intravenoso en la comisura de los labios (n = 1; 5,6%) y férula interarco de compuesto bisacrílico entre los dientes caninos maxilares y mandibulares (n = 1; 5,6%) (Figura 6). Cuatro gatos (22,2%) después de una reducción articular exitosa no tuvieron mayor estabilización. La duración media de la estabilización en estos gatos fue de 13 días (rango, 0-30 días). Los bozales de la cinta permanecieron puestos durante 16 días en promedio (rango, 11-21 días). Cuatro gatos que habían sido dados de alta con bozales de cinta adhesiva no regresaron para el seguimiento; Cuando se les hizo un seguimiento a través de una llamada telefónica, los propietarios no recordaban la duración del bozal y no informaron de ninguna complicación. Los botones labiales y las suturas permanecieron colocados durante un promedio de 14 días (rango, 0-30 días), y todos los gatos regresaron para su extracción. La férula interarco de un gato permaneció puesta durante 4 días.

Figura 6. Métodos de estabilización. (A) Botones labiales modificados y técnica de suturas. (B) Comisura temporal con tubos y suturas de línea de fluido. Ambas técnicas limitan el rango de apertura de la boca.

Los 21 gatos estuvieron disponibles para seguimiento (rango, 10 días a 84 meses). Un gato fue sacrificado después del tratamiento debido a problemas de salud no relacionados. La complicación más frecuente en los 21 pacientes fue la maloclusión (n = 5 gatos; 23,8%), seguida de la reducción del rango de movimiento mandibular vertical (n = 1; 4,8%).

El resultado de la reducción solo se asoció significativamente con el tiempo transcurrido desde el trauma hasta el tratamiento (p = 0,045). Por cada día que se retrasó el tratamiento, la probabilidad de reducción exitosa disminuyó en un 6% (OR/día: 0,94, IC 95%: 0,36-0,97). Ninguna de las otras variables independientes evaluadas, incluida la causa, la presencia de fractura articular de la ATM en el lado opuesto de la luxación de la ATM, la presencia de fracturas maxilares o fracturas mandibulares no articulares y el tipo de tratamiento, se asociaron significativamente con ninguno de los resultados estudiados (resultado de reducción, complicaciones, maloclusión y rango reducido de movimiento mandibular vertical).

Discusión

La luxación de la ATM en los gatos ocurre comúnmente debido a un traumatismo maxilofacial, como un altercado con un perro, un accidente automovilístico o una caída desde una altura (5). Se ha informado previamente que la mayoría de las lesiones traumáticas de la ATM, incluida la luxación, fueron el resultado de una caída desde una altura y pueden ir acompañadas de lesiones concurrentes (10, 11). En el presente estudio, sin embargo, el altercado con un perro fue la causa más común (38,0%), probablemente porque los gatos afectados eran propiedad del cliente y en su mayoría estaban en el interior. Los gatos machos más jóvenes estaban sobrerrepresentados (28,6%, <36 meses de edad), lo que puede explicarse por su naturaleza inquisitiva y/o agresiva, lo que los pone en mayor riesgo.

Los gatos con luxación de la ATM rostro-dorsal presentan una desviación rostral de las mandíbulas lejos del lado de la lesión, lo que provoca una incapacidad para cerrar completamente la boca y babeo de saliva debido a la dificultad para tragar. Estos signos clínicos y la anorexia aguda fueron fácilmente percibidos por los propietarios, y la mayoría de los gatos heridos fueron llevados para recibir atención médica de manera oportuna. El tiempo transcurrido desde la lesión hasta el tratamiento se asoció significativamente con una reducción articular exitosa (la apófisis condilar de la mandíbula se reposicionó en la fosa mandibular).

Si la luxación no se reduce de manera oportuna, pueden ocurrir cambios inflamatorios y fibróticos en la cápsula articular y el disco articular que podrían interferir con el éxito de la reducción articular y la salud general de la ATM. Además, la hemorragia intraarticular prolongada puede provocar degeneración del cartílago y osteoartritis (12). El análisis estadístico mostró que las posibilidades de éxito en la reducción articular disminuyen en un 6% por 1 día sin tratamiento en el modelo estadístico. Sin embargo, este resultado se retira de un solo caso fallido de reducción articular en el que la reducción articular se intentó 2 meses después de la lesión. Por lo tanto, no se puede sacar una conclusión sólida de este estudio con respecto a qué tan temprano se debe reducir la ATM para lograr un buen éxito. Se necesitan más estudios con más casos para proporcionar una validación completa a esta predicción.

Lo que hace que el diagnóstico de la luxación de la ATM sea un desafío para los veterinarios es que existen muchas otras afecciones que podrían resultar en la incapacidad de cerrar la boca y pueden presentarse con signos clínicos similares. Incluso pueden ocurrir con alguna luxación de la ATM, como se muestra en el presente estudio. En la luxación de la ATM, la desviación de las mandíbulas dependerá de la orientación lateral y de desplazamiento de la luxación. Por lo general, las mandíbulas se desviarán del lado de la lesión con la luxación rostrodorsal de la ATM. Por el contrario, la fractura mandibular unilateral del cuerpo medio y caudal puede dar lugar a una desviación de las mandíbulas hacia el lado de la lesión.

El desplazamiento de la cabeza de la mandíbula de la apófisis condilar en dirección caudal está limitado por la apófisis retroarticular. La luxación caudoventral de la ATM suele estar presente con fractura concurrente de la apófisis retroarticular de la fosa mandibular (10). Se diagnosticó luxación caudoventral en 2 gatos sin evidencia de otras lesiones de la ATM en el presente estudio. Uno de los casos solo tenía radiografías dentales, por lo tanto, es posible que se hayan pasado por alto pequeñas fracturas o displasia de la ATM. El segundo caso, diagnosticado por TAC, no presentaba ninguna otra lesión ni displasia. En la luxación caudal de la ATM, las mandíbulas se desplazarán hacia el lado ipsilateral de la lesión. Por lo tanto, el examen oral por sí solo puede no ser diagnóstico en presencia de lesiones maxilofaciales múltiples, y la gravedad y el desplazamiento de los fragmentos de fractura pueden interferir con la interpretación de los hallazgos clínicos que se presentan. El diagnóstico por imagen siempre es necesario para obtener un diagnóstico definitivo.

La luxación de la ATM puede ocurrir como una lesión aislada o estar asociada con lesiones dentales y maxilofaciales concurrentes. El ángulo bastante amplio entre las mandíbulas de los gatos (medido desde la sínfisis mandibular hasta ambas ATM) permite la luxación unilateral de la ATM rostrodorsal sin fractura mandibular ni separación sinfisaria (13), pero la luxación puede ocurrir más fácilmente con laxitud sinfisaria o fractura mandibular, como se muestra en este estudio, debido al aumento del movimiento rotacional de la mandíbula y al ensanchamiento lateral de la apófisis coronoides (14). También es importante detectar fracturas dentales durante un examen bucal consciente. Varios gatos en el presente estudio tenían lesiones dentales concurrentes, incluyendo fracturas de corona no complicadas y fracturas complicadas de corona y raíz de la corona. La extracción dental fue el tratamiento más común realizado en el momento de la reducción articular o durante las visitas de seguimiento.

La presencia de dientes caninos puede jugar un papel importante en la selección de la técnica de estabilización más adecuada para mantener la oclusión normal después de la reducción articular. Los dientes caninos funcionan como un enclavamiento natural, por lo que cualquier daño estructural que dificulte esta capacidad de enclavamiento puede aumentar la posibilidad de maloclusión. Por lo tanto, las fracturas dentales deben abordarse una vez que se hayan tratado todas las lesiones críticas (15). Sin embargo, las fracturas complicadas de coronas o raíces de la corona de dientes que no sean caninos deben abordarse en el momento de la reducción de la ATM si es posible. Pueden surgir posibles complicaciones, como la anorexia por el dolor y la inflamación/infección, por la exposición de la pulpa, y pueden requerir la colocación de una sonda de alimentación. En el presente estudio, tres de cada 6 (50,0%) gatos con fractura complicada de la corona de los dientes caninos fueron observados posteriormente con maloclusión.

Un estudio reciente mostró que la lesión oftálmica era la lesión concurrente más común entre los gatos que tenían fracturas de cráneo (16). Una quinta parte de los gatos en el presente estudio tenían lesiones oculares que iban desde hiperemia conjuntival hasta ruptura del globo terráqueo, lo que sugiere que todos los gatos con luxación de la ATM por traumatismo craneoencefálico deben someterse a un examen ocular completo además de un examen neurológico. El examen de retropulsión siempre debe integrarse en un examen físico completo para todos los casos de traumatismo craneoencefálico, especialmente cuando se sospecha una lesión de la ATM. Con la luxación rostrodorsal de la ATM, la apófisis coronoides en el lado afectado se posicionará más rostralmente y, por lo tanto, incidirá en el contenido del espacio retrobulbar, lo que resultará en una reducción de la retropulsión del globo ipsilateral a la lesión de la ATM y una respuesta al dolor durante la apertura de la boca.

La radiografía de la cabeza, la radiografía dental y la tomografía computarizada son las modalidades de diagnóstico por imágenes comunes para el diagnóstico de la luxación de la ATM. La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) está cada vez más disponible en el campo de la odontología veterinaria y la cirugía oral (17). El pequeño tamaño y la naturaleza comprimida del cráneo del gato hacen que sea más difícil identificar con precisión las características anatómicas sin superposición (18, 19). Un estudio reciente ha demostrado que existen variaciones anatómicas significativas en la ATM entre las diferentes conformaciones del cráneo de los gatos, lo que también dificulta la interpretación de la ATM (20). La obtención de imágenes de la ATM puede ser un desafío, y el movimiento inseguro de los pacientes gravemente lesionados podría resultar en una exacerbación de las lesiones (18). Inicialmente, la radiografía de cabeza puede ser una herramienta útil para evaluar el cuerpo mandibular y la oclusión (18), y se ha demostrado que es útil para evaluar la ATM cuando se emplea una técnica adecuada (18). Una serie radiográfica estándar de la ATM incluye vistas dorsoventral (DV) o ventrodorsal (VD), laterolateral y oblicuas laterales opuestas (18). Las vistas oblicuas requieren una angulación específica de la cabeza para visualizar mejor la ATM de interés.

Recientemente, se ha demostrado que para evaluar mejor la anatomía de la ATM con radiografía, la vista radiográfica recomendada es en dirección lateroventral a laterodorsal (LaV-LaDO) con rotación de 10 a 20 grados de la cabeza en el plano transversal alrededor de su eje longitudinal (21). Al evaluar la luxación de la ATM en las proyecciones de VD o VD, la estructura anatómica clave que se debe identificar es la apófisis retroarticular y evaluar cualquier espacio rostralmente entre la apófisis retroarticular y la cabeza de la mandíbula de la apófisis condilar.

Debido a los desafíos antes mencionados y a las lesiones maxilofaciales concurrentes, la obtención de imágenes por TC o CBCT se considera el estándar de oro y se prefiere a la radiografía de cabeza y dental para caracterizar completamente la lesión de la ATM y otros traumatismos maxilofaciales (18, 19). Ayuda a evitar lesiones perdidas como fracturas maxilares e intraarticulares o extraarticulares, cambios degenerativos y displasia de la ATM (18, 19). En estudios recientes que evaluaron el rendimiento diagnóstico de diferentes modalidades de imagen, se encontró que la TC y la CBCT son superiores para el diagnóstico de la mayoría de las lesiones maxilofaciales, incluida la fractura de la ATM (17, 18). Este hallazgo clínicamente importante tiene implicaciones para el manejo del trauma maxilofacial y la planificación quirúrgica (17, 22). Para la planificación quirúrgica, la TC y la CBCT proporcionan un excelente detalle óseo, orientación espacial y modernos algoritmos de posprocesamiento, que permiten reconstrucciones tridimensionales, sagitales y dorsales sin superposición de otras estructuras (18, 20, 22, 23). El presente estudio incluye historias clínicas de pacientes atendidos por un período de 18 años. A muchos de estos casos no se les realizó una tomografía computarizada porque no estaba fácilmente disponible. No podemos descartar en aquellos pacientes que no se sometieron a TC o CBCT la presencia de fracturas intraarticulares de la fosa mandibular o de la apófisis condilar o si existían cambios degenerativos o displasia que pudieran haber contribuido en algún grado a las complicaciones (Tabla 2).

Tabla 2. Resumen de lesiones maxilofaciales concurrentes en cada paciente diagnosticadas mediante radiografías dentales y TAC.

En el presente estudio, la reducción articular fue altamente exitosa cuando se realizó poco después de que se produjo la lesión; Sin embargo, el riesgo de una reducción articular fallida aumenta cuando se retrasa la reducción articular. La luxación de la ATM rostrodorsal puede reducirse utilizando un punto de apoyo como un lápiz hexagonal de madera blanda como se describió anteriormente (24) (Figura 5). En los casos de luxación crónica de la ATM con fibrosis significativa, puede ser necesaria la reducción de la articulación abierta y la estabilización mediante imbricación de sutura de la cápsula articular; Sin embargo, su eficacia en medicina veterinaria es cuestionable sin evidencia obtenida de ensayos clínicos (14).

Después de la reducción articular, la restricción de la apertura ancha de la boca (para evitar la recurrencia de la luxación) y un buen control del dolor suelen ser suficientes para una recuperación exitosa. Las técnicas comúnmente utilizadas para la estabilización de la ATM incluyen MMA (bozal, botones labiales y suturas modificados, cadena elástica entre los dientes maxilares y mandibulares) o MMF (férula interarcada con compuesto bis-acrílico que conecta los dientes caninos maxilares y mandibulares) (25). Se prefiere la MMA a la MMF para permitir cierto rango de movimiento mandibular vertical, reduciendo así el riesgo de anquilosis de la ATM. El objetivo es proporcionar estabilización mientras se produce la fibrosis del tejido periarticular, lo que permite que el gato recupere la oclusión y la función normales. Los resultados muestran que el tipo de tratamiento (incluido el método de estabilización) no afectó la tasa de complicaciones. Esto puede estar relacionado con la falta de poder estadístico de la muestra debido al pequeño número de pacientes con complicaciones y a la gran cantidad de grupos de tratamiento diferentes. Otra posibilidad es que la anatomía específica de la ATM del gato, incluida la fosa mandibular cóncava con una apófisis retroarticular prominente con la cabeza articular de la apófisis condilar profundamente asentada en la fosa mandibular, estabilice la articulación una vez que se reduce sin más traumatismos durante la recuperación (3, 23). En ninguno de los casos hubo recidiva de la luxación de la ATM durante el seguimiento. Se requieren estudios adicionales para evaluar la necesidad de estabilización después de la reducción de la luxación de la ATM, ya que este estudio retrospectivo no puede determinar qué método es el más efectivo o incluso la estabilización es necesaria.

El método de estabilización más utilizado en el presente estudio fue el bozal con cinta, que es fácil de fabricar y está fácilmente disponible. Un gato no toleró el bozal y tuvo que ser retirado. Lo ideal es reemplazar los bozales de cinta cada dos días para evitar la dermatitis por un bozal sucio y mojado. La técnica de sutura y botón labial modificado fue la segunda estabilización de la ATM más utilizada. Todavía puede causar dermatitis focal alrededor de los botones y tractos por donde han penetrado las suturas. Sin embargo, los propietarios no tienen que preocuparse por tener que cambiar el dispositivo en pacientes que no cumplen con las normas.

Los dispositivos MMA pueden proporcionar una estabilización menos rígida que los métodos MMF, pero su ventaja es que pueden ser retirados por los dueños de gatos con riesgo de vómitos, regurgitación o hinchazón sublingual y faríngea excesiva. Esas condiciones podrían conducir a la obstrucción de las vías respiratorias superiores y a la neumonía por aspiración. Los dispositivos MMA son especialmente preferidos a los métodos MMF en pacientes inmaduros, ya que es menos probable que interfieran con el desarrollo y crecimiento normal (26). Además, los dispositivos MMA se recomiendan en casos (como la fractura de la ATM) en los que se desea cierto grado de movimiento mandibular vertical durante la recuperación para evitar la anquilosis de la ATM.

La férula entre los arcos entre los dientes caninos maxilares y mandibulares u otros dientes puede no ser la opción de tratamiento más ideal para los médicos generales debido al equipo dental, los materiales y la experiencia necesarios que se requieren. Dado que la boca se mantiene ligeramente abierta con esta técnica rígida de MMF para permitir la ingesta de agua y alimentos, los gatos a menudo experimentan dificultades para tragar, lo que podría resultar en alteraciones ácido-base debido al babeo de la saliva (27). Con cualquiera de las técnicas de MMA y MMF descritas anteriormente, se debe considerar la medicación antiemética intraoperatoria, así como la colocación de una sonda de alimentación y la medicación antiemética para llevar a casa.

Una ingesta nutricional adecuada es crucial para el bienestar general del paciente durante la recuperación. En el presente estudio, el soporte nutricional enteral fue el más utilizado para el soporte nutricional enteral, el cual es mínimamente invasivo de colocar, permite la alimentación inmediatamente después de la recuperación de la anestesia y se retira fácilmente una vez que ya no se necesita soporte nutricional (28, 29). Las trompas de esofagostomía tienen pocas complicaciones importantes y son bien toleradas (28, 29). La complicación menor más común es la inflamación alrededor del estoma, con absceso periestomal que ocurre con poca frecuencia (29). Las sondas nasoesofágicas se pueden utilizar como soporte nutricional a corto plazo para pacientes anorexígenos hospitalizados, pero están contraindicados en pacientes con fracturas maxilares (28). Ninguno de los gatos del presente estudio experimentó episodios postoperatorios de anorexia, lo que requirió sedación o anestesia adicional para la colocación de la sonda de alimentación durante la recuperación. Sin embargo, se debe considerar la colocación de una sonda de alimentación durante la cirugía inicial para algunos pacientes en función del peso corporal actual, la gravedad de la lesión, los requisitos nutricionales más altos y la enfermedad sistémica concurrente. Los pacientes con una estabilización de la fractura inferior a la óptima también se beneficiarían del soporte nutricional enteral al tiempo que minimizarían el movimiento de los fragmentos de fractura.

La luxación de la ATM en gatos suele tener un pronóstico de bueno a excelente, con una baja tasa de complicaciones tras la reducción inmediata de la articulación seguida de la estabilización articular. Las complicaciones observadas en los gatos del presente estudio fueron maloclusión y disminución de la apertura bucal.

La complicación postoperatoria más frecuente en el presente estudio fue la maloclusión, que puede resultar en dificultad para comer y beber, desgaste dental y exposición pulpar, ulceración oral y artrosis de la ATM (30). En un caso previamente reportado de un gato con bloqueo de mandíbula con la boca abierta, se pensó que el contacto anormal entre los dientes caninos maxilares y mandibulares era la causa de las fuerzas de palanca posteriores y el movimiento de rotación del cuerpo mandibular, lo que podría haber resultado en un aumento de la movilidad sínfisisis mandibular y la laxitud de la ATM (14). La maloclusión se ha asociado con fracturas maxilares y de ATM concurrentes debido a la anatomía alterada de las arcadas dentarias (16, 31). En el presente estudio, no hubo asociaciones significativas entre las complicaciones, la maloclusión o la reducción del rango de movimiento vertical mandibular, y la presencia de fracturas maxilares o fracturas mandibulares articulares y no articulares. Teniendo en cuenta que todos menos uno de los casos que tienen complicaciones sufrieron fracturas mandibulares o maxilares, es posible que esas lesiones fueran responsables de la maloclusión o la disminución del rango de movimiento en lugar de la luxación de la ATM. Además, otras lesiones no diagnosticadas de la ATM que son independientes de la luxación, pueden haber contribuido a estos hallazgos. Esto enfatiza la necesidad de imágenes avanzadas en pacientes con sospecha de luxación de la ATM.

El tratamiento postoperatorio puede incluir una dieta blanda durante 10 a 14 días, restricción de la actividad, medicamentos analgésicos y, si es necesario, un collarín isabelino, con instrucciones detalladas sobre cómo quitar un bozal o suturas y botones en caso de dificultad para respirar, vómitos o regurgitación. La restricción de la abertura ancha de la boca durante 2 semanas mientras se produce la cicatrización puede reducir el riesgo de recurrencia posoperatoria de la luxación de la ATM. Si hubo fracturas de ATM, los dispositivos MMA y MMF deben permanecer colocados durante 4 a 8 semanas (32).

La condilectomía se recomienda para la luxación inestable y crónica de la ATM, en particular cuando se observan molestias orales persistentes y dolor en las articulaciones. La ATM contralateral debe ser monitoreada de cerca en pacientes después de una condilectomía unilateral debido a la función alterada con el potencial de que ocurran cambios degenerativos (33). Se recomienda encarecidamente volver a realizar un examen de 2 semanas (o antes). Se debe instruir a los propietarios para que vigilen los primeros signos de anquilosis, como la reducción del rango de movimiento mandibular vertical, especialmente durante el bostezo, la comida y la bebida (22) si el paciente fue dado de alta sin MMA o MMF. El grado de apertura de la boca puede mejorar gradualmente una vez que se reanuda la actividad normal después de la extracción de los dispositivos MMA y MMF.

El presente estudio tiene algunas limitaciones y consideraciones adicionales relacionadas con su carácter retrospectivo. Es posible que los registros médicos no estuvieran completos y que las visitas de seguimiento no estuvieran estandarizadas. La TC no estaba disponible para todos los pacientes y, por lo tanto, es posible que se hayan pasado por alto las fracturas intraarticulares y ninguno de los casos se evaluó más con TC en el seguimiento para buscar cambios degenerativos de la ATM. Los métodos de estabilización después de la reducción articular no estaban estandarizados, lo que podría haber dado lugar a errores estadísticos. En general, el seguimiento fue demasiado corto para determinar las complicaciones a largo plazo (gravedad de la disminución de la apertura bucal, presencia de dolor crónico y aparición de cambios degenerativos de la ATM). Es posible que la información sobre una leve maloclusión y una molestia leve no se haya reconocido o registrado en algunos gatos; por lo tanto, las complicaciones a corto y largo plazo pueden estar subestimadas. Por último, la predicción de la probabilidad de reducción exitosa en el tiempo desde la lesión hasta el trauma de este estudio debe considerarse cuidadosamente para su aplicación clínica y cualquier otra implicación, ya que se basa en una muestra pequeña.

La luxación de la ATM en los gatos puede ocurrir después de un altercado con perros y un traumatismo por atropello automovilístico. El pronóstico es excelente con una reducción temprana de la articulación y cuidados de apoyo en ausencia de otras lesiones de la ATM. Las lesiones dentales y maxilofaciales concurrentes son comunes, y todos los gatos con traumatismo craneoencefálico deben recibir inicialmente estabilización cardiovascular y respiratoria, seguida de un examen físico completo que incluya una evaluación oral, ocular y neurológica. Una vez que el paciente está estable para la anestesia general, se deben realizar imágenes (idealmente TC o CBCT) para obtener un diagnóstico e iniciar el tratamiento más adecuado.

Declaración de disponibilidad de datos

Los datos brutos que respaldan las conclusiones de este artículo serán puestos a disposición por los autores, sin reservas indebidas.

Declaración ética

No se requirió aprobación ética para los estudios con animales de acuerdo con la legislación local y los requisitos institucionales porque no se requirió aprobación ética porque se trataba de un estudio retrospectivo. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los propietarios para la participación de sus animales en este estudio.

Contribuciones de los autores

JJ: Escritura – borrador original, Escritura – revisión y edición. AC-G: Curación de datos, supervisión, redacción, revisión y edición. DS: Análisis formal, Redacción – revisión y edición. AR: Curación de datos, supervisión, redacción, revisión y edición.

Financiación

El/los autor/es declaran/n que no se recibió apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.

El/los autor/es declararon, en el momento de la presentación, ser miembro del consejo editorial de Frontiers. Esto no tuvo ningún impacto en el proceso de revisión por pares ni en la decisión final.

Nota del editor

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Referencias