Introducción

Las meningoencefalitis inmunomediadas son entidades patológicas comúnmente reportadas en perros, que afectan principalmente a razas de perros más pequeñas, adultas jóvenes (1, 2). Se reconocen varios síndromes diferentes, incluido el síndrome de temblor generalizado y otras encefalitis definidas como patrones inflamatorios granulomatosos, necrotizantes, granulomatosas y necrotizantes o eosinófilos (1, 3-8). El síndrome de temblor generalizado idiopático (IGTS, por sus siglas en inglés) se caracteriza por un inicio agudo de temblores en todo el cuerpo que responden al tratamiento con corticosteroides (6). Esta enfermedad se reporta esporádicamente en la literatura y se conoce bajo muchos nombres diferentes, como «cerebelitis idiopática», «síndrome de temblor sensible a corticosteroides», «síndrome de Little White Shacker» y «temblores sensibles a esteroides» (6, 9, 10). El síndrome de temblor generalizado idiopático se describió inicialmente en perros blancos pequeños (<15 kg) (p. ej., maltés, terrier blanco de las Tierras Altas Occidentales, bichón frisé), y al principio se introdujo como «síndrome del pequeño agitador blanco» (9-11). Sin embargo, desde entonces se han reportado otras razas de perros con diferentes colores de pelaje, por lo que el término IGTS puede ser más apropiado (7). La mayoría de los perros afectados por este síndrome de temblor son jóvenes (menos de 5 años) y la mayoría pesa menos de 15 kg (12). No se ha documentado ninguna predisposición de género, pero en algunos estudios se ha sugerido un sesgo femenino (6, 7). La enfermedad se presenta predominantemente en perros, con solo unos pocos casos descritos en gatos (13). El signo clínico predominante en los perros con esta enfermedad es un temblor fino de todo el cuerpo que empeora con ansiedad y excitación, acompañado de ataxia cerebelosa con hipermetría y postura amplia y, en ocasiones, por signos vestibulares (inclinación de la cabeza, nistagmo, ataxia vestibular), disminución de la respuesta a la amenaza, opsoclonía, paraparesia, tetraparesia, hipertermia leve y actividad convulsiva (7, 12).

Desde el punto de vista patológico, el IGTS implica una inflamación difusa leve (es decir, meningoencefalitis linfocítica), más pronunciada en el cerebelo, y posiblemente también se asocia con un desequilibrio en los neurotransmisores (12, 14). Se puede hacer un diagnóstico presuntivo de IGTS basado en la señalización, los signos clínicos, los hallazgos del examen neurológico y la exclusión de otras posibles causas de temblores de cuerpo entero. Los resultados de la resonancia magnética (RM) suelen ser normales en los pacientes con IGTS, y el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) reveló pleocitosis en un número limitado de casos (7). Aunque se considera que tiene un buen resultado general, se han descrito signos clínicos leves recurrentes y persistentes (7, 15). En la actualidad, el síndrome todavía se considera idiopático, pero en base a la respuesta positiva a los fármacos inmunomoduladores (es decir, a los corticoides), se sospecha una etiología inmunomediada (7). Aparte de eso, se sabe poco sobre la etiología subyacente del IGTS y, hasta hace poco, no ha habido estudios más amplios que informen sobre el tratamiento y los resultados a largo plazo de esta enfermedad (7).

En medicina humana, la descripción de numerosos autoanticuerpos implicados en ciertos trastornos neurológicos no infecciosos ha revolucionado la comprensión de su fisiopatología, su diagnóstico y tratamiento, con algunos de estos trastornos asociados a síndromes de temblor (3, 7, 16-18). Los temblores en las personas no se han descrito como una manifestación aislada en los trastornos mediados por anticuerpos en humanos, pero pueden ser parte de un cuadro encefalopático más amplio en asociación con autoanticuerpos inactivados por glioma rico en leucina 1 (LGI1)/proteína similar a la contactina asociada 2 (CASPR2), receptor de N-metil-D-aspartato (NMDAR) y proteína 6 similar a la dipeptidil-peptidasa (DPPX) o parte de la presentación de ciertas formas de meningoencefalomielitis con autoanticuerpos GFAP (18). El temblor, junto con mioclonía, ataxia y disfunción autonómica, se ha descrito en humanos con astrocitopatía por proteína ácido fibrilar glial (GFAP), una enfermedad que también muestra respuesta a la terapia inmunomoduladora con corticosteroides y se asemeja a la encefalitis necrotizante reportada en pugs (16, 19). Los signos clínicos del IGTS, así como la respuesta al tratamiento inmunomodulador, son más similares a otros síndromes reportados en humanos como la cerebelitis aguda, la ataxia aguda-cerebelosa en niños y el síndrome opsoclono-mioclonía (7, 20). En medicina veterinaria, se han descrito autoanticuerpos contra GABA-A-R, GFAP, NMDAR y el complejo de canales de potasio dependientes de voltaje (VGKC) en varias especies con diferentes entidades neurológicas, pero hasta ahora no se han descrito autoanticuerpos en perros con IGTS (3, 17, 19, 21-24). Una hipótesis que se ha sugerido anteriormente es que esta enfermedad inmunomediada está mediada contra las células que metabolizan la tirosina para producir neurotransmisores o contra las células productoras de melanina, como se describe en el síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (14, 25).

En el estudio actual, se planteó la hipótesis de que los autoanticuerpos contra las proteínas de la superficie neuronal estarían presentes en muestras de suero y/o LCR de perros diagnosticados clínicamente con IGTS. El objetivo del estudio fue describir la presentación clínica, el curso y la evolución de los perros con esta enfermedad y correlacionar los posibles hallazgos con la presencia o ausencia de autoanticuerpos asociados a síndromes cerebelosos autoinmunes.

Materiales y métodos

Se trata de un estudio retrospectivo multicéntrico. Se realizaron búsquedas en las historias clínicas digitales de cuatro instituciones veterinarias (un hospital universitario alemán, un hospital universitario del Reino Unido, una clínica privada alemana y una clínica privada del Reino Unido) en busca de perros presuntamente diagnosticados con IGTS entre 2015 y 2022. Los criterios de inclusión requerían que los perros tuvieran registros médicos completos para su análisis y un estudio de resonancia magnética del cerebro sin importancia, como se describió anteriormente (7). Los perros con presuntas causas tóxicas de temblor, así como los perros con cambios en los análisis de sangre que se consideran la causa potencial de los temblores, fueron excluidos de la entrada al estudio.

Información sobre señalización, anamnesis, signos clínicos, hemograma completo (CBC), análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR), niveles séricos y de inmunoglobulina A (IgA) en LCR, pruebas de enfermedades infecciosas regionales (serología y reacción en cadena de la polimerasa [PCR] de LCR para Toxoplasma gondii, Neospora caninum y virus del moquillo canino realizadas en Laboklin [Bad Kissingen, Alemania]), niveles de proteína C reactiva (PCR) en LCR determinados en los Laboratorios Idexx (Kornwestheim, Alemania) o Laboklin, así como el régimen de tratamiento, el resultado y las recaídas.

Cuando estuvieron disponibles, se analizaron muestras de suero y LCR (almacenadas hasta el análisis a -80 grados Celsius y transportadas en hielo seco) en busca de anticuerpos neuronales en el Laboratorio Krone (Bad Salzuflen, Alemania) y el análisis incluyó un panel estándar utilizado para detectar autoanticuerpos contra objetivos asociados con enfermedades encefalíticas autoinmunes de humanos que consisten en:

1. Ensayo celular (inmunofluorescencia indirecta (IIF), riñón embrionario humano, Euroimmun, Lübeck, Alemania) para anticuerpos contra LGl1, CASPR2, NMDAR, receptor de glicina (GlyR), molécula de adhesión celular antiinmunoglobulínica 5 (IgLON5), receptores de ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolepropiónico (AMPAR1/2), receptor de ácido gamma-aminobutírico, receptores tipo B (GABABR), receptor de ácido gamma-aminobutírico, receptores tipo A (GABAAR), ácido glutámico descarboxilasa 65-kilodalton isoforma (GAD65), DPPX, receptor metabotrópico de glutamato 5 (mGluR5) y receptor metabotrópico de glutamato 1 (mGluR1).

2. Ensayo basado en tejidos (IIF, tejido cerebral de ratón, Euroimmun, Lübeck, Alemania) para anticuerpos onconeurales y anticuerpos contra neuropil, ANNA3, células de Purkinje, GAD65, GFAP, adenilato quinasa 5, neurexina-3-alfa.

Las muestras humanas con diferentes reactividades de anticuerpos sirvieron como control positivo (26).

El inicio de los signos clínicos se reportó en días. La hipertermia se definió como una temperatura rectal superior a 39,2 °C (27). Las secuencias de resonancia magnética realizadas variaron entre instituciones, pero siempre incluyeron imágenes ponderadas en T2 (T2W) (al menos en planos transversal y sagital), recuperación de la inversión de la atenuación de líquidos (FLAIR) e imágenes pre y post contraste (inyección intravenosa de 0,1 mmol/kg de gadopentetato dimeglumina) (T1W). Se utilizaron escáneres de resonancia magnética de alto campo: 1,5 T Magnetom Essenza (Siemens, Múnich, Alemania) para la Universidad de Glasgow, 1,5 T Intera y 1,5 Achieva (Philips, Best, Países Bajos) para Anderson Moores, 1,5 T (Toshiba, Tokio, Japón) para Hofheim y 3,0 T Achieva, (Philips, Best, Países Bajos) para la Universidad de Hannover. La recolección de líquido cefalorraquídeo se realizó bajo la misma anestesia general que para la resonancia magnética y el análisis incluyó un recuento de glóbulos rojos, un recuento total de células nucleadas (TNCC), medición de la concentración de proteínas y un examen citológico con recuento diferencial de células. El TNCC normal del LCR se definió como menos de 5 células/μl, y la proteína total del LCR normal se definió como menos de 25 mg/dL (cisterna cerebelosa) (12). La disociación citoalbuminológica se definió como un aumento desproporcionado de proteínas con un TNCC normal (12). Los niveles normales de IgA en LCR se definieron como inferiores a 0,2 mg/dL, y los niveles normales de IgA sérica se definieron como inferiores a 100 mg/dL. El tiempo de seguimiento se midió en meses y el resultado se definió como «bueno» (sin recaídas), «aceptable» (una o más recaídas que se manejaron fácilmente con la reintroducción o el aumento de la dosis de un fármaco inmunosupresor), «malo» (caracterizado como muerte espontánea o eutanasia debido a IGTS), «desconocido» (definido como pacientes perdidos para el seguimiento en menos de 1 mes) y «no relacionado» (definido como pacientes que murieron o fueron sacrificados debido a razones distintas al IGTS) (28). Los pacientes con recaídas se clasificaron en aquellos que solo tuvieron una, dos o más de dos recaídas, y también se documentó el momento de inicio de la recaída. Se documentó la presencia de efectos adversos asociados a los esteroides, si estaban disponibles.

La estadística se realizó utilizando el programa Graph Pad Prism 10 (GraphPad Software, Boston, Estados Unidos). Los datos continuos se analizaron mediante la prueba t no apareada en el caso de datos distribuidos normalmente o la prueba U de Mann-Whitney para datos no paramétricos. Los datos binarios se analizaron mediante la prueba exacta de Fisher. La distribución de los datos se analizó mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Se consideró significativo un valor de p ≤ 0,05.

Resultados

Perros incluidos

Treinta y tres perros cumplieron con los criterios de inclusión para este estudio. Los perros mestizos fueron los más afectados (N = 6), seguidos de los perros habaneros (N = 5), los West Highland White terriers (N = 4), los cockapoos (N = 3), el perro salchicha (N = 2), el Lhasa-Apso (N = 2), el border collie (n = 1), el cocker spaniel (n = 1), el caniche (n = 1), el pinscher (n = 1), el podenco (n = 1), el shih-tzu (n = 1), el husky siberiano (n = 1), el spitz (n = 1), boyero de Entlebucher (N = 1), terrier irlandés (N = 1) y maltés (N = 1). Veintiséis de los 33 perros afectados eran hembras (14 intactos y 12 castrados) y siete machos (dos intactos y cinco castrados). La mediana de edad en el momento del cuadro clínico inicial fue de 2 años (intervalo 0,66–7 años, RIC 2,35 años). El peso medio fue de 7,5 kg (rango: 2,2-28 kg, IQR 4,7 kg).

Presentación clínica

La mediana de duración de los signos clínicos antes de la presentación fue de 5 días (rango de 0 a 45 días, RIC de 9 días). El signo clínico más común fue el temblor de cabeza, presente en el 94% de los perros de este estudio (31/33), principalmente como parte de un temblor generalizado (de cuerpo entero), presente en el 88% de los perros de este estudio (29/33). Solo se informó que dos perros tenían solo un temblor en la cabeza sin un temblor generalizado. Se informó que veinticuatro perros tenían un temblor intencional (73%). Se observó ataxia en 27/33 perros (82%); Se informó que siete perros tenían una combinación de ataxia vestibular y cerebelosa, 12 perros tenían una ataxia puramente cerebelosa y ocho perros tenían una ataxia puramente vestibular. Se informaron déficits en la respuesta a la amenaza en 14 perros, hipermetría en 12 perros, inclinación de la cabeza en 11 perros, nistagmo espontáneo patológico en 10 perros y reducción del reflejo pupilar a la luz en cinco perros. Se reportaron ataques epilépticos en un perro en este estudio. Se observó hipertermia en siete perros (21%), con una temperatura rectal media de 39,5 °C (rango 39,3-40,3). Los cambios completos en el hemograma incluyeron leucopenia (n = 1), hemoconcentración (n = 3), trombocitosis (n = 1) y trombocitopenia (n = 1).

Análisis del líquido cefalorraquídeo

Se tomaron muestras de líquido cefalorraquídeo en todos los perros de este estudio y se consideró normal en 20 perros (61%). Se documentó pleocitosis en 13/33 perros; De estos, siete mostraron un linfocítica y seis perros tuvieron una pleocitosis mixta. La mediana de TNCC fue de 3 células/μl (rango: 0-266, IQR 14,5). La mediana del recuento de glóbulos rojos (RBC) en LCR fue de 3 células/μl (rango: 0-428, RIC: 30). La mediana de la concentración de proteínas en LCR fue de 14,5 mg/dL (rango 6,2-102 mg/dL, RIC: 6,65) y se incrementó en tres animales. No se reportó disociación citoalbuminológica en ninguno de los perros. Se determinaron los niveles de LCR-IgA en 17/33 perros y se incrementaron en 9 de estas muestras (mediana: 0,63, rango: 0,24-2,6, IQR: 0,935). Se determinaron los niveles séricos de IgA en 13/33 y, de estos, se incrementaron los niveles en seis perros (mediana: 176,85, rango: 137,3-578,4, IQR: 125,8). Cinco perros presentaron niveles elevados en muestras pareadas de LCR e IgA sérica. Se determinaron los niveles de proteína C reactiva (PCR) en el líquido cefalorraquídeo en dos perros y se incrementaron en ambas muestras. Uno de estos perros también tenía un aumento en el nivel de IgA en el LCR.

Métodos diagnósticos auxiliares

Se realizaron serologías para Neospora caninum, Toxoplasma gondii y CDV en 21 perros, y los resultados revelaron un leve aumento de los niveles de anticuerpos en seis perros. Estos fueron el aumento de los títulos de anticuerpos IgG contra Toxoplasma gondii (1:200 en un perro y 1:128 en otro perro, rango de referencia 1:100) y el aumento del título de anticuerpos contra CDV (1,40 en un perro, 1:80 en cuatro perros, rango de referencia < 1:20). Un perro había aumentado simultáneamente los títulos de Toxoplasma gondii y CDV. Se realizaron pruebas de PCR en LCR para Neospora caninum, Toxoplasma gondii y CDV en 13 perros, y todos fueron negativos. Todos los perros con un aumento de los títulos de anticuerpos séricos contra Toxoplasma gondii o CDV tuvieron resultados negativos de PCR para estos patógenos en las muestras de LCR pareadas. Se realizó una PCR para reordenamientos de receptores de antígenos (PARR) en la muestra de LCR de un perro y no mostró ningún resultado destacable.

Autoanticuerpos neuronales

El cribado de anticuerpos neuronales se realizó en muestras de suero y/o LCR en 30 de los 33 perros. El análisis del líquido cefalorraquídeo y del suero no fue posible debido a la cantidad insuficiente de la muestra en tres perros. El análisis mostró un aumento del título de anticuerpos mGluR1 en dos perros, anticuerpos GFAP y mGLuR1 en un perro y un aumento de autoanticuerpos inespecíficos que no pudieron clasificarse más en dos perros. De los tres perros con un aumento en los anticuerpos mGluR1, un perro tuvo un aumento en el título sérico (1:160) y LCR (1:2) de estos anticuerpos neuronales IgG en los ensayos basados en células. No se observó un patrón de tinción correspondiente en el ensayo basado en tejidos. Una muestra de sangre repetida y una punción de LCR 3 meses después del inicio de la terapia inmunosupresora revelaron solo un título sérico más bajo, pero aún mayor (1:40) con la normalización del título de LCR. Un perro presentó un aumento en el título de anticuerpos GFAP en LCR (>1:2) correlacionado con el ensayo basado en tejidos como fluorescencia de los astrocitos subpiales. Una muestra de sangre repetida y una punción de LCR, durante una nueva revisión después de iniciar el tratamiento, mostraron un aumento en el título sérico de mGluR1 (1:40) sin un aumento correspondiente del título de LCR y sin un patrón de tinción correspondiente observado en el ensayo basado en tejidos. El tercer perro tuvo un aumento del título sérico de anticuerpos mGluR1 (1:40) sin un aumento correspondiente del título de LCR y sin un patrón de unión correspondiente observado en el ensayo basado en tejidos. Dos perros presentaron un aumento de anticuerpos inespecíficos en el ensayo basado en tejidos, que no se pudo clasificar con más detalle. No hubo un aumento de anticuerpos en ninguna de las muestras de suero o LCR observadas en el ensayo basado en células de estos dos perros.

Tratamiento

Todos los perros recibieron tratamiento inmunomodulador; 33 perros fueron tratados con prednisolona y cuatro perros recibieron medicamentos inmunosupresores adicionales (ciclosporina n = 4, arabinósido de citosina n = 2 y micofenolato mofetilo n = 1). La ciclosporina se administró por vía oral a las siguientes dosis: 3,5 mg/kg dos veces al día en un perro, 5 mg/kg dos veces al día en dos perros y 7 mg/kg dos veces al día en un perro. La citarabina se administró en cuatro inyecciones subcutáneas de 50 mg/^m2 cada 12 h durante 48 h; Un ciclo que se repite cada 3+ semanas. El micofenolato mofetilo se administró por vía oral a 10 mg/kg dos veces al día. Se administró una dosis inicial de prednisolona de 4 mg/kg/día a dos perros, de 2 mg/kg/día a 23 perros y de 1 mg/kg/día a ocho perros. Se dispuso de datos sobre el curso de la reducción gradual de la prednisolona en 23 perros (70%). La prednisolona se redujo en menos de 6 meses en 19 perros, y en más de 6 meses en cuatro perros. Se observaron efectos adversos relacionados con la prednisolona en el 48% de los perros: letargo (n = 11), poliuria/polidipsia (n = 10), polifagia (n = 9), desgaste muscular (n = 8), alopecia (n = 4), distensión abdominal (n = 3), jadeo (n = 1) e incontinencia urinaria (n = 1). Los fármacos adicionales administrados en el momento del diagnóstico fueron diazepam (n = 17), antibióticos (n = 16) y fenobarbital (n = 3).

Seguimiento y resultados

La mediana del tiempo de seguimiento fue de 5 meses (rango: 0-100 meses, RIC: 8 meses). Se informó un buen resultado en 18/33 perros (55%), un resultado aceptable en 8/33 perros (24%) y el resultado fue desconocido en 7/33 perros (21%, perdidos durante el seguimiento). Ninguno de los perros de este estudio sufrió un mal resultado. De los perros con un resultado conocido (26/33), el 11,5% (N = 3) sufrió al menos una recaída, el 7,7% (N = 2) recayó dos veces y el 11,5% (N = 3) recayó más de dos veces. La Tabla Suplementaria S1 muestra información sobre la señalización, la presentación clínica, los hallazgos diagnósticos, la terapia, el resultado y los efectos adversos de los corticosteroides de todos los perros en este estudio. Los materiales complementarios S1 muestran información detallada sobre la señalización, la presentación clínica, los hallazgos diagnósticos, la terapia, el resultado y los efectos adversos de los corticosteroides de todos los perros con autoanticuerpos neuronales detectados en este estudio.

Análisis estadístico

No se encontraron relaciones estadísticamente significativas entre el resultado y los siguientes parámetros: edad de presentación, sexo, peso, duración de los signos clínicos antes de la presentación, anomalías en la exploración neurológica, pleocitosis, concentración sérica o de LCR-A, inicio de la dosis de prednisolona, duración de la disminución gradual de la prednisolona, uso de diazepam o antibióticos, presencia de efectos secundarios de la prednisolona. Hubo significativamente menos perros con anticuerpos contra el moquillo (N = 1, p = 0,0476) y perros que recibieron ciclosporina (N = 1, p = 0,0468) en el grupo de buen resultado que en el grupo de resultado aceptable (N = 4 y N = 3 respectivamente). Los animales del grupo de buenos resultados recibieron dosis significativamente más altas de diazepam que los animales del grupo aceptable (media de 0,63 mg/kg tres veces al día, rango: 0,2-1,5 mg/kg tres veces al día, IQR: 0,42, p = 0,0075). Además, se observó menos desgaste muscular (N = 1, p = 0,0062) y alopecia (N = 1, p = 0,0041) (como efectos adversos de la prednisolona) en el grupo con buen resultado, en comparación con el grupo de resultado aceptable (N = 5 y N = 3 respectivamente). Las diferentes características se muestran en la Tabla 1. Además, se observó una correlación positiva entre la edad de presentación y la duración de los signos clínicos antes de la presentación (r = 0,498, p = 0,003) y con la concentración de proteínas en LCR (r = 0,421, p = 0,016). También se observó una correlación positiva entre la dosis de prednisolona y el TNCC en LCR (r = 0,394, p = 0,023), y entre las concentraciones séricas de IgA e IgA en LCR (r = 0,939, p < 0,0001). Se observó una correlación negativa entre la dosis de prednisolona y el recuento de glóbulos rojos en LCR (r = −0,428, p = 0015).

Tabla 1. Resumen de las diferencias estadísticamente significativas entre los perros sin síndrome de temblor generalizado idiopático y aquellos con recaídas.

Una mayor proporción de perros con autoanticuerpos neuronales presentaron hipertermia en comparación con el grupo de perros sin autoanticuerpos neuronales detectables (p = 0,0679). Todos los perros positivos para autoanticuerpos neurales tuvieron un hallazgo anormal en LCR (ya sea pleocitosis o pleocitosis y aumento de la concentración de proteínas), y los perros con títulos positivos de anticuerpos neuronales tuvieron significativamente más células nucleadas en LCR por mcL (media: 71,6, rango: 18-266, IQR: 129,5) que los perros sin autoanticuerpos neuronales (media: 8,7, rango: 0-105, RIC: 5; p = 0,0032). También hubo una mayor proporción de perros con pleocitosis linfocítica en el grupo de autoanticuerpos neuronales positivos en comparación con el grupo negativo (p = 0,0679). Una proporción significativamente mayor de perros recibió ciclosporina en el grupo con anticuerpos neurales positivos en comparación con el grupo de anticuerpos negativos, en el que ningún perro recibió ciclosporina (p = 0,023). En la Tabla 2 se muestran los distintos hallazgos entre los perros que dieron positivo o negativo para los autoanticuerpos neuronales.

Tabla 2. Resumen de los distintos hallazgos entre perros con y aquellos sin autoanticuerpos neuronales detectables en el síndrome de temblor generalizado idiopático.

Discusión

Este es el primer estudio que examina la presencia de autoanticuerpos neuronales séricos y LCR en 30 perros diagnosticados clínicamente con IGTS. Los resultados indican un aumento esporádico de ciertos anticuerpos neuronales, a saber, mGluR1 en dos perros, GFAP y mGLuR1 en un perro y anticuerpos inespecíficos en dos perros, posiblemente relacionados con una forma más grave de IGTS, lo que amerita una mayor investigación por su papel en este proceso de la enfermedad.

Las enfermedades asociadas a los autoanticuerpos neuronales son cada vez más reconocidas en la medicina humana y, más recientemente, en la veterinaria (3, 16, 17, 19, 21, 23, 24). Desde su primera descripción hace casi 20 años, se han descrito numerosos anticuerpos que se dirigen a las proteínas de la superficie de las células neuronales o a las proteínas neuronales intracelulares (29). En la actualidad, existen casi 30 anticuerpos neuronales diferentes descritos en medicina humana, y se ha demostrado su papel en una gran cantidad de síndromes neurológicos diferentes (30). Estos van desde entidades clínicas que se presentan como trastornos epilépticos de convulsiones, deterioro cognitivo, trastornos psiquiátricos, hasta ataxia e incluso trastornos autonómicos o miasténicos (29). Los anticuerpos antineuronales en medicina humana se clasifican en anticuerpos contra antígenos intracelulares (frecuentemente de origen paraneoplásico) y anticuerpos contra antígenos de superficie neuronal, con un diagnóstico de laboratorio recomendado siguiendo una estrategia de dos pasos que consiste en una técnica de cribado de primer nivel (inmunofluorescencia indirecta de inmunohistoquímica) realizada en tejido neural animal (ensayos basados en tejidos) para detectar una posible reactividad e identificar un patrón característico. si está presente, seguido de un análisis confirmatorio con diferentes metodologías de acuerdo con el tipo de anticuerpo investigado (anticuerpos contra antígenos intracelulares vs. antígenos de superficie celular) (30). Los autoanticuerpos neuronales también se han observado en medicina veterinaria con una frecuencia cada vez mayor en los últimos años. Uno de los primeros casos, y el más famoso, que obtuvo mucha cobertura mediática, fue el caso de «Knut», un oso polar, que fue diagnosticado post-mortem con encefalitis anti-NMDR (21). Tras el diagnóstico de «Knut», se han descrito anticuerpos neuronales en gatos con encefalitis límbica (LGl1), perros con meningoencefalitis de origen desconocido (MUO) (NMDAR), encefalitis necrotizante (GFAP antiastrocítico) y un perro que presenta crisis epilépticas agudas y cambios de comportamiento erráticos (GABAA-R) (3, 17, 21, 22, 24).

Los datos relativos a la señalización, la presentación clínica, los parámetros de laboratorio y el diagnóstico auxiliar de los perros con IGTS recogidos en este estudio confirman lo que ya se había informado en estudios previos (7, 10, 11, 15). El análisis estadístico reveló una tendencia de los perros que dieron positivo para autoanticuerpos neuronales a presentar hipertermia, como un signo sistémico adicional a la disfunción vestibulo-cerebelosa comúnmente reportada. Siete perros (21%) en este estudio presentaron un aumento de la temperatura rectal, hallazgo que también se reportó en un estudio reciente, donde se observó hipertermia en el 22,6% de los pacientes que presentaban IGTS (7). Aunque la fiebre generalmente se asocia con encefalitis infecciosa en las personas, es importante tener en cuenta que hasta el 50% de las personas que padecen encefalitis autoinmune presentarán o desarrollarán fiebre durante el curso de la enfermedad (31). Es posible que un subgrupo de perros con IGTS sufra una forma más grave, caracterizada por el desarrollo de signos sistémicos. El setenta por ciento de los seres humanos con encefalitis anti-receptor NMDA inicialmente presentan síntomas similares a los de un resfriado, como náuseas, fiebre, dolor de cabeza y fatiga (32).

Cabe destacar que el 79% de los perros de nuestro estudio eran hembras y ya se ha reportado un sesgo femenino para esta enfermedad en otros estudios (7, 15). Este hallazgo también se ha descrito en otras enfermedades inmunomediadas que afectan a los perros, como la MUO y la anemia hemolítica inmunomediada (1, 33). También se observa que la cerebelitis aguda, una entidad rara en la medicina humana, tiene una predisposición femenina, con van Samkar et al. informando que el 63% de los pacientes adultos que presentaban esta enfermedad eran mujeres (34). Los trastornos autoinmunes se caracterizan por ser una condición en la que el sistema inmune del huésped se ataca a sí mismo por error y, en medicina humana, se ha descrito un sesgo de género con una mayor prevalencia entre las mujeres, que ocurre en una proporción de 2 a 1 (35). Aunque se desconoce la razón de la predilección por el sexo femenino en las enfermedades autoinmunes animales y humanas, se ha sugerido la influencia de la diferencia entre los cromosomas sexuales en hombres y mujeres, así como la diferencia entre las hormonas sexuales y el embarazo, para explicar esta discrepancia (35). Aunque es una característica prevalente de la enfermedad autoinmune en los seres humanos, hasta ahora no se ha observado un sesgo femenino en otras enfermedades inmunomediadas caninas, como la meningitis sensible a los esteroides, la arteritis (SRMA), la poliartritis inmunomediada o la enfermedad alérgica (36-38). Es posible que tanto la raza como el sexo jueguen un papel en la etiopatogenia de la IGTS.

Los temblores son el sello distintivo de la IGTS, pero el temblor sin otras anomalías neurológicas concurrentes se observa con poca frecuencia en las enfermedades inmunomediadas en la medicina humana (7). El temblor junto con mioclonías y ataxia se ha descrito en el síndrome de astrocitopatía de la proteína ácido fibrilar glial (GFAP) en humanos (16). En este estudio, solo se encontraron anticuerpos GFAP en un perro. Curiosamente, también se han reportado anticuerpos GFAP en pugs con encefalitis necrotizante, una enfermedad que, al igual que la astrocitopatía GFAP en humanos, MUO e IGTS en perros, responden a los corticosteroides hasta cierto punto (16, 17).

Se detectaron anomalías del líquido cefalorraquídeo en casi el 40% de los perros de nuestro estudio, incluidos todos los perros con anticuerpos neuronales detectables. La pleocitosis (mixta o linfocítica) fue la anomalía más prevalente del LCR. Esto concuerda con el estudio realizado por Phillipps et al. (2022), en el que se observó pleocitosis en la mitad de los pacientes (7). Se observó una tendencia en los perros con anticuerpos neuronales positivos a tener una pleocitosis linfocítica. Una pleocitosis mononuclear o linfocítica leve también se ha descrito con frecuencia en otros estudios sobre IGTS (6, 9, 11, 15). También se observó pleocitosis en el 44% de los pacientes humanos con encefalitis anti-mGluR1 en un estudio más amplio que trató las características clínicas de esta enfermedad (39). Se observó una correlación positiva entre la dosis de prednisolona utilizada y el TNCC del LCR, lo que indica que los médicos tendían a utilizar dosis iniciales más altas de fármacos inmunosupresores cuando trataban a perros con una pleocitosis más pronunciada. Esto probablemente refleja una consternación subyacente de que tales casos tienen una forma más grave de la enfermedad. El amplio espectro de diversas señales, signos clínicos y diferencias en los resultados del análisis del LCR podría apuntar al hecho de que hay más de una enfermedad bajo el término general IGTS, o que los autoanticuerpos ocurren solo en una etapa determinada.

Los niveles de IgA en el líquido cefalorraquídeo se midieron en aproximadamente la mitad de los perros de este estudio (17/33) y aumentaron en poco más de la mitad de estas muestras (9/17). Se determinaron los niveles séricos de IgA en 13/33 perros, de los cuales se incrementaron seis. Hasta donde sabe el autor, este es el primer estudio que reporta un aumento de la LCR y la IgA sérica en perros con IGTS. La inflamación del SNC desencadena la producción inespecífica de diferentes clases de Ig y, aunque el papel de la IgA en el SNC no se comprende completamente, su producción no parece ser específica para ningún estímulo antigénico en particular (40). Se ha encontrado que las concentraciones de IgA están aumentadas en el LCR y en el suero de perros con SRMA, y en casos aislados con diferentes enfermedades inflamatorias del SNC, mientras que en ciertas enfermedades neoplásicas o en la mayoría de las enfermedades inflamatorias las concentraciones de IgA solo aumentaron en el LCR (40, 41). Cinco perros de nuestro estudio tuvieron un aumento simultáneo en las concentraciones de LCR e IgA sérica. Esto podría indicar que IGTS como SRMA también tiene un componente inflamatorio sistémico, una teoría ya propuesta por Phillipps et al. (7).

El estudio actual representa el primer informe de anticuerpos circulantes y de LCR mGluR1 identificados en perros individuales con una enfermedad neurológica mediada por el sistema inmunitario. Sin embargo, su posible relación con la enfermedad IGTS aún necesita ser investigada más a fondo. El receptor metabotrópico de glutamato 1 es un receptor acoplado a la proteína G, cuya activación facilita la depresión a largo plazo de las sinapsis paralelas de las células de Purkinje, críticas para el aprendizaje motor cerebeloso (42). En medicina humana, el autoanticuerpo mGluR1-inmunoglobulina G (IgG) es un biomarcador de ataxia cerebelosa autoinmune, reportado en un contexto paraneoplásico (generalmente linfoma) o sin que se detecte una neoplasia (42). La encefalitis anti-mGluR1 en medicina humana se manifiesta como un síndrome cerebeloso subagudo grave con cambios conductuales/cognitivos, que a menudo resultan en discapacidad a largo plazo y atrofia cerebelosa (39, 42). Esto contrasta con el IGTS, donde los temblores son el signo clínico más evidente, y la enfermedad tiene un buen pronóstico, aunque las recaídas no son infrecuentes (30,8% de los perros para los que se dispuso de resultados en este estudio).

Todos los perros de este estudio, a los que se les detectaron anticuerpos neuronales, tenían pleocitosis en el LCR, y los que dieron positivo para autoanticuerpos neuronales tenían significativamente más células en el LCR por microlitro que los perros sin anticuerpos detectables. También se observó una tendencia (aunque no estadísticamente significativa) entre los perros positivos para autoanticuerpos neuronales y la concentración de proteínas en el LCR. También se observó pleocitosis en los dos perros con anticuerpos neurales inespecíficos identificados. El perro con la toma repetida de muestras de sangre y líquido cefalorraquídeo (3 meses después del inicio de la terapia inmunosupresora) que mostró una disminución de los anticuerpos séricos y neurales del líquido cefalorraquídeo tuvo resultados normales en el líquido cefalorraquídeo después de iniciar el tratamiento. El otro perro con un aumento de anticuerpos GFAP en la primera muestra de LCR y una pleocitosis en ese momento, tenía un título bajo de anticuerpos mGluR1 séricos y ninguna pleocitosis en la segunda muestra de LCR. Los hallazgos en el líquido cefalorraquídeo y la resonancia magnética son frecuentemente normales en las personas con encefalitis anti-mGluR1, sin embargo, algunos pacientes tienen una presentación aguda, generalmente acompañada de pleocitosis en el LCR significativamente mayor en comparación con aquellos con el inicio subagudo más frecuente (39). Por lo tanto, es posible que existan varias formas de IGTS en perros, y las que se acompañan de una pleocitosis más grave del LCR también podrían estar asociadas con autoanticuerpos medibles, que podrían estar involucrados en la patogénesis de esta enfermedad.

Se observó un buen resultado en más de la mitad de los perros de este estudio, mientras que no se observó un mal resultado en ninguno de los perros de nuestro estudio. Sin embargo, es importante mencionar que siete perros se perdieron durante el seguimiento y ocho perros sufrieron una o más recaídas, según lo descrito en un estudio reciente (7). Las recaídas solo se observaron en los perros del centro de Hannover, donde solo cinco perros no tuvieron recaídas y ocho perros tuvieron recaídas. Es posible que esta enfermedad tenga una diferencia geográfica, o que los propietarios en el Reino Unido sean más reacios a buscar veterinarios especializados en caso de recaídas, especialmente porque las recaídas se consideraban anteriormente poco comunes en perros con IGTS (6) Nuestro estudio no encontró diferencias estadísticamente significativas entre perros con o sin recaídas y presentación clínica, la dosis inicial de prednisolona y el ritmo al que se redujo la prednisolona. Además, en los perros con recaídas, siempre se observó una respuesta favorable al reinicio de la terapia con corticosteroides.

Las limitaciones de este estudio son:

1. Estudio retrospectivo multicéntrico: dificulta la obtención de información precisa sobre los diferentes regímenes de tratamiento y procedimientos diagnósticos utilizados.

2. No hay confirmación histopatológica: dado que no existe una prueba ante-mortem definitiva para IGTS, y aunque se tuvo cuidado de eliminar las causas tóxicas, metabólicas, infecciosas y otras causas estructurales, estas no se pueden descartar por completo debido a la ausencia de confirmación histopatológica.

3. El uso de inmunoensayos humanos para la detección de anticuerpos contra nuevas dianas antigénicas en perros está significativamente limitado por la falta de controles positivos caninos, como se describió anteriormente en un estudio que investigó la presencia de anticuerpos neuronales específicos en perros con epilepsia o discinesia (23). Múltiples estudios apuntan a la necesidad de desarrollar ensayos específicos de especies (caninas) para la detección de anticuerpos neuronales y también la necesidad de incluir grupos de control para evaluar si existe una asociación significativa con la enfermedad (23, 43). Por lo tanto, se podría plantear la hipótesis de que los autoanticuerpos, que en este momento rara vez se detectan en perros con IGTS utilizando la técnica diagnóstica actual, podrían detectarse aún más frecuentemente si se utilizan métodos específicos de la especie. Se justifica un estudio prospectivo más amplio que utilice autoanticuerpos específicos de la especie, que posiblemente aún no se detectan en perros con esta enfermedad, para ayudar a mejorar nuestra comprensión de por qué algunos perros sufren recaídas y mejorar el plan de diagnóstico y las estrategias de tratamiento de esta afección.

4. Es posible que la prueba en sí misma no sea ideal para detectar autoanticuerpos neuronales, como se ha demostrado en humanos: los pacientes humanos con encefalitis autoinmune no tienen ningún autoanticuerpo identificable (seronegativo) que represente una categoría de enfermedad con anticuerpos nuevos aún no identificados o enfermedad mediada por células T (29, 44). La mayoría de los perros de nuestro estudio no tenían ningún autoanticuerpo identificable, y dos perros tenían autoanticuerpos que no pudieron clasificarse. Es posible que haya autoanticuerpos no detectados en perros con esta enfermedad, o que esta enfermedad esté mediada principalmente por células T, como se describe en el síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada y, por lo tanto, no se asocie con un aumento de los autoanticuerpos neuronales.

5. Los autoanticuerpos neuronales detectados pueden no representar un hallazgo relativo para IGTS: como ya se ha demostrado en medicina humana, el hallazgo de autoanticuerpos neuronales debe considerarse en el contexto de los signos clínicos que se presentan, ya que su presencia no siempre equivale a una enfermedad neurológica inmunomediada y su presencia puede indicar la presencia de otra enfermedad (como el cáncer sin enfermedad neurológica) (30).

En conclusión, se propone que el IGTS es un trastorno inmunomediado del SNC, que potencialmente está mediado por anticuerpos neuronales en un subgrupo de pacientes. Todavía existen grandes lagunas en el conocimiento actual de la etiopatogenia de esta enfermedad, y la investigación sobre este tema es relativamente escasa, probablemente debido al buen pronóstico y a las posibilidades de tratamiento sencillas.

Declaración de disponibilidad de datos

Las contribuciones originales presentadas en el estudio están incluidas en el artículo/Material complementario, las consultas posteriores pueden dirigirse al autor o autores correspondientes.

Declaración ética

No se requirió la aprobación ética para los estudios con animales de acuerdo con la legislación local y los requisitos institucionales porque se renunció a la revisión ética y la aprobación para este estudio, ya que se refiere a pacientes que fueron remitidos para procedimientos de diagnóstico de rutina. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los propietarios para la participación de sus animales en este estudio.

Contribuciones de los autores

FK: Conceptualización, Curación de datos, Análisis formal, Investigación, Metodología, Recursos, Visualización, Redacción – borrador original, Redacción – revisión y edición. NM: Conceptualización, Curación de datos, Metodología, Recursos, Supervisión, Visualización, Redacción – revisión y edición. SM: Curación de datos, Metodología, Redacción, revisión y edición. RC: Curación de datos, Recursos, Redacción – revisión y edición. AT: Curación de datos, Investigación, Metodología, Recursos, Supervisión, Visualización, Redacción – revisión y edición. RG-Q: Recursos, Escritura – revisión y edición. AK: Recursos, Redacción – revisión y edición. DS-M: Recursos, Escritura – revisión y edición. E.I.: Recursos, Redacción – revisión y edición. JB: Recursos, Redacción – revisión y edición. TK: Recursos, Redacción – revisión y edición. JH: Recursos, Redacción – revisión y edición. HV: Conceptualización, Curación de datos, Análisis formal, Adquisición de fondos, Metodología, Recursos, Supervisión, Visualización, Redacción – revisión y edición.

Financiación

El/los autor/es declara(n) que se recibió apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo. Esta publicación de acceso abierto fue financiada por la Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG, Fundación Alemana de Investigación)–491094227 «Financiación de Publicaciones de Acceso Abierto» y la Fundación de la Universidad de Medicina Veterinaria de Hannover.

Reconocimientos

Nos gustaría agradecer a Corinna y Christian Bien del Laboratorio Krone por su ayuda, determinación de los autoanticuerpos neuronales e interpretación de los resultados.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.

El autor o autores declararon ser miembros del comité editorial de Frontiers, en el momento de la presentación. Esto no tuvo ningún impacto en el proceso de revisión por pares ni en la decisión final.

Nota del editor

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Material complementario

El material complementario para este artículo se puede encontrar en línea en: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fvets.2024.1453698/full#supplementary-material

Referencias