Introducción

La frecuencia de los diferentes tipos de neoplasias de la médula espinal felina varía según el compartimento de la médula espinal afectado (1-5). Si bien los linfomas son uno de los tumores extradurales más comúnmente diagnosticados y es el tipo más frecuente de neoplasia que afecta a la médula espinal de los gatos (1, 2), las neoplasias intradurales/extraparenquimatosas (como meningiomas y tumores de la vaina nerviosa) y las neoplasias intraparenquimatosas (incluidos los gliomas) se notifican con poca frecuencia (4, 5). Los gliomas de la médula espinal consisten principalmente en astrocitomas y oligodendrogliomas (5).

Hasta donde saben los autores, solo hay un caso clínico de tratamiento quirúrgico del glioma de médula espinal felino (6, 7). Dado que los gliomas en la médula espinal felina son raros, es poco probable que en un futuro próximo se disponga de grandes series de casos en los que se analicen los resultados del tratamiento quirúrgico de los mismos. Por lo tanto, los informes de casos únicos pueden proporcionar información para ayudar a guiar la toma de decisiones clínicas con respecto al tratamiento quirúrgico de los gliomas de la médula espinal felina. En este caso clínico, describimos los hallazgos clínicos, las características diagnósticas por imagen, el tratamiento quirúrgico y la evolución en un gato con astrocitoma en la médula espinal torácica.

Descripción del caso

Una gata doméstica de pelo corto esterilizada de 15 años de edad fue evaluada por paraparesia progresiva crónica y ataxia propioceptiva. Los antecedentes incluían una cirugía de amputación de cola repetida, inicialmente indicada debido a una herida traumática en la cola, con infecciones de la herida 5 meses antes. En el momento de la remisión, estos problemas se habían resuelto. La paraparesia y la ataxia eran de inicio más reciente, habiéndose notado aproximadamente un mes antes. Se había prescrito tratamiento con robenacoxib (1,5 mg/kg cada 24 h por SRA) por sospecha de hiperestesia toracolumbar, con algún efecto positivo. Sin embargo, se notó un deterioro neurológico. Se prescribió gabapentina (10 mg/kg cada 8 h por vía oral), pero se suspendió debido a los efectos secundarios de la sedación. Las radiografías simples de columna vertebral toracolumbar y la tomografía computarizada (TC) sin contraste intravenoso o mielografía realizadas en otro centro no destacaron ninguna anomalía.

El examen neurológico reveló paraparesia ambulatoria espástica, a la izquierda peor que a la derecha, con ataxia propioceptiva. Los reflejos extensores cruzados y la hiperreflexia rotuliana fueron evidentes en ambas extremidades de la pelvis. El reflejo tronco cutáneo estaba ausente caudalmente de la unión toracolumbar. Se observó hiperestesia toracolumbar leve (región torácica caudal) a la palpación. Estos hallazgos se consideraron compatibles con una mielopatía T3-L3.

La hematología y la bioquímica sanguínea no tuvieron nada de especial. El gato fue anestesiado y colocado en decúbito dorsal para una resonancia magnética (RM) de la médula espinal toracolumbar (1.5 T Canon Vantage Elan). Se realizaron las siguientes secuencias: T2W sagital, T1W sagital, STIR sagital, STIR dorsal, T2W transversal, T1W transversal, T2* GRE transversal, T1W sagital post-contraste, T1W post-contraste transversal y magnetización 3D T1W preparada – eco de gradiente rápido (MPRAGE).

La resonancia magnética identificó una masa intraparenquimatosa ocupante de espacio que se extendía desde T10 hasta T12 (Figura 1). La lesión era algo izquierda, bien definida y elíptica (2,4 cm de largo x 0,4 cm de alto x 0,4 cm de ancho). Fue homogéneamente hiperintenso en las imágenes ponderadas en T2 (T2W) y de recuperación de inversión de tau corta (STIR), e isointenso en las imágenes de T1W. Se observó realce moderado y grueso del anillo, con un realce mínimo o nulo del centro de la lesión. No hubo evidencia de realce meníngeo ni otras lesiones extradurales o intradurales. Craneal y caudalmente a la masa, se incrementó la intensidad de la señal T2W intraparenquimatosa, alcanzando el nivel de T1 cranealmente y L5 caudalmente. En el aspecto craneal, también hubo una leve dilatación del canal central. No se observaron lesiones vertebrales. Los discos intervertebrales eran hipointensos en T2W (grado leve a moderado), lo que indica cierto nivel de degeneración del disco intervertebral. Sobre la base de estos hallazgos, los principales diagnósticos diferenciales incluyeron inflamación (por ejemplo, absceso intraparenquimatoso) o neoplasia (por ejemplo, glioma, linfoma o ependimoma).

Figura 1. Imágenes por resonancia magnética de la médula espinal toracolumbar y las estructuras circundantes. (A) Plano sagital ponderado en T2, (B) plano sagital de recuperación de inversión tau corta (STIR), (C) plano sagital ponderado en T1, (D) plano sagital post-contraste ponderado en T1, (E) plano transversal ponderado en T2 al nivel de T11, (F) plano transversal ponderado en T1 al nivel de T11, (G ) plano transversal post-contraste ponderado en T1 al nivel de T11.

Una punción de líquido cefalorraquídeo (LCR) produjo un recuento total de células nucleadas de 24 células/μL (rango de referencia < 5) y un aumento semicuantitativo de los niveles de proteínas (en una tira reactiva de orina, 100 mg/dL). El examen citológico no fue diagnóstico debido a la mala preservación celular (impresión de pleocitosis mixta). Se intentó un aspirado con aguja fina en el sitio de la lesión masiva (T11-12), pero los resultados fueron inespecíficos (material eosinófilo granular, glóbulos rojos, neutrófilos y linfocitos). Dada la historia de complicaciones de cicatrización de heridas después de la amputación de la cola con infecciones bacterianas, se inició tratamiento con amoxicilina clavulánica (15 mg/kg cada 12 h por vía oral) y prednisolona (0,7 mg/kg cada 24 horas por vía oral). Mientras tanto, se revisaron las imágenes de TC y se realizó ecografía abdominal, pero no se encontró evidencia de neoplasia en otros lugares. El paciente había mostrado claros signos de deterioro durante la semana siguiente. Se discutieron las opciones de tratamiento y se eligió la cirugía con el objetivo de extirpar la mayor cantidad posible de masa y enviar muestras de tejido para histopatología. La cirugía se programó para 2 semanas después de la presentación inicial. En ese momento, era evidente una paraplejia espástica completa con nocicepción intacta. Había incontinencia urinaria (vejiga de la neurona motora superior).

El gato fue anestesiado y colocado y estabilizado en decúbito esternal. Se administró cefazolina perioperatoria (20 mg/kg, cada 6 h IV) como antibiosis. Se realizó una incisión en la línea media sobre las vértebras T9-L1. Después de la extirpación de las apófisis espinosas T10, T11 y T12, se realizó una laminectomía dorsal de la lámina caudal de T9 y T13 craneal con fresa y rongeurs de Kerrison. La médula espinal contenida dentro de la duramadre en la ubicación de T12 se oscureció dorsolateralmente a la izquierda. Utilizando un microscopio quirúrgico, se realizó una incisión dorsal en la línea media de la duramadre. Se colocaron suturas de soporte en las meninges, que se reflejaron a los lados. En concreto, la duramadre se hizo una incisión en forma de H, también destinada a aliviar la presión intradural. El surco mediano dorsal era evidente craneal y caudalmente a la lesión y se realizó una mielotomía de la línea media a lo largo de su recorrido. El tejido de aspecto mácico del centro de la masa se extirpó con una succión cuidadosa, y la masa intraparenquimatosa se extirpó en pequeños fragmentos que se desprendieron del parénquima circundante. Se observó un plano pobre de escisión del tejido presumiblemente afectado del tejido sano, lo que sugiere una naturaleza infiltrativa. Se aplicó cierta tensión a las suturas de la duramadre para facilitar la exploración cuidadosa y la extirpación de la masa intramedular con equipo microquirúrgico, y la médula espinal se levantó ligeramente dorsalmente en el proceso. La masa de color rojo oscuro parecía ser invasiva y mezclarse con el tejido normal en los bordes (Figura 2). Aproximadamente el 80% de la masa podría eliminarse de manera gradual, de adentro hacia afuera según el color y la consistencia. Esto se hizo con cuidado, haciendo uso de lanzas de esponja de gelatina e instrumentos microquirúrgicos. No se pudo realizar la extirpación completa, en gran parte debido a la dificultad para distinguir los márgenes entre el tejido neoplásico y el parénquima edematoso de la médula espinal. No había hemorragias en el momento del cierre. La duramadre no fue suturada. Se realizó el cierre rutinario de la musculatura epaxial, la fascia, el subcutis y la dermis.

Figura 2. Fotografía intraoperatoria (mediante microscopio quirúrgico) que muestra las características macroscópicas (color, marginación) del astrocitoma de la médula espinal torácica. La flecha verde apunta a la sutura del soporte en la duramadre en el lado derecho de la médula espinal. Craneal se deja en la imagen.

El examen histológico de la sección de tejido teñido con formol e hito en formol e incluido en parafina reveló una población pleomórfica de células neoplásicas con citoplasma eosinófilo y bordes celulares indistintos (Figura 3). La mayor parte de la población de células neoplásicas estaba alargada y dispuesta en haces dispuestos de forma algo desordenada (Figura 3A). Los núcleos eran ovalados a redondos, de tamaño variable y principalmente excéntricos, con 1-3 nucleolos y cromatina finamente punteada. A lo largo de las muestras de tejido, se observaron figuras mitóticas, con una densidad máxima de 23 figuras mitóticas en 2,37 mm² (Figura 3B). La inmunohistoquímica (IHQ) de la proteína ácida fibrilar glial (GFAP) puso de manifiesto una positividad citoplasmática leve-moderada en todas las muestras de tejido. Estos hallazgos fueron consistentes con el diagnóstico de un astrocitoma en la médula espinal torácica. Con base en estos hallazgos, se concluyó que las cirugías previas de amputación de cola y las complicaciones de cicatrización de heridas no estaban relacionadas con la patología de la médula espinal.

Figura 3. Histología de muestras adquiridas quirúrgicamente de la lesión de masa intraparenquimatosa. Láminas de células neoplásicas, parcialmente dispuestas en haces orientados al azar (A). Las células neoplásicas muestran anisocariosis moderada. Con frecuencia se ven figuras mitóticas (flechas) (B). La inmunohistoquímica (IHQ) de la proteína ácida fibrilar glial (GFAP) puso de manifiesto una positividad citoplasmática leve-moderada en todas las muestras de tejido (C).

El tratamiento postoperatorio consistió en amoxicilina clavulánica (15 mg/kg cada 12 h por vía oral, interrumpida una semana después cuando se disponía del informe histológico), gabapentina (10 mg/kg cada 8 h) y prednisolona (0,7 mg/kg cada 24 h por vía oral). Se administraron bolos de metadona según las puntuaciones de dolor (0,1-0,3 mg/kg). La infusión de ketamina a velocidad continua se continuó después de la cirugía (empleada como parte del protocolo anestésico) y se suspendió 36 h después. El gato fue dado de alta 4 días después de la cirugía.

La nocicepción estaba presente en la extremidad pélvica derecha y en la cola 24 h después de la cirugía. La nocicepción estaba presente en la extremidad pélvica izquierda después de 48 h. La incontinencia urinaria continuada requirió extracciones manuales de la vejiga en el hospital y en el domicilio después del alta. Los propietarios consultaron a un fisioterapeuta de animales y comenzaron la fisioterapia dentro de las 2 semanas posteriores a la cirugía. Se observó una mejoría lenta y progresiva de la función motora durante los siguientes 4 meses. En el reexamen durante una consulta de seguimiento 1 mes después de la cirugía, el gato estaba parparético espástico, no ambulatorio. No se logró la deambulación independiente durante el mes siguiente, cuando otro nuevo examen reveló hallazgos similares.

Durante los siguientes 2 meses, el deterioro clínico y las comorbilidades, incluida la pielonefritis y la insuficiencia cardíaca congestiva, fueron manejados por otro veterinario. Se informó que el gato había perdido el movimiento voluntario en las extremidades pélvicas en este punto, lo que sugiere una regresión a la paraplejia. Finalmente, el paciente fue sacrificado 6 meses después de la cirugía.

Discusión

En este caso clínico se describen los hallazgos clínicos, las características de diagnóstico por imágenes, incluidas las radiografías simples, la TC simple y la RMN, el tratamiento quirúrgico y el resultado en un gato con un astrocitoma en la médula espinal torácica. Hasta donde saben los autores, solo existe un informe previo que describe el tratamiento quirúrgico y el resultado de un gato con glioma de la médula espinal (6). En ese caso, se diagnosticó un astrocitoma anaplásico de la médula espinal cervical después de la extirpación quirúrgica de una masa intraparenquimatosa elíptica en C4. El resultado en ese caso fue positivo, con recuperación completa de la función neurológica dentro de las 3 semanas posteriores a la cirugía. Finalmente, 4 años y 11 meses después de la cirugía, la resonancia magnética reveló recurrencia del tumor y se realizó una segunda cirugía (7). Una vez más, se logró un resultado satisfactorio y el gato murió a la edad de 16 años por problemas no relacionados con el tumor de la médula espinal. La evolución en el caso aquí reportado no fue satisfactoria, a pesar de que se avanzó en los 4 meses posteriores a la cirugía. Es probable que esto refleje las diferencias en la invasividad y consistencia de las lesiones masivas, lo que requiere una extirpación fragmentada, así como una mayor manipulación quirúrgica (p. ej., tensión en la duramadre). Esto último puede haber ejercido una presión adicional sobre una médula espinal ya lesionada, lo que influyó negativamente en el resultado. En el caso previamente reportado, los cirujanos pudieron eliminar la masa residual en un gran volumen, después de la extracción parcial por partes en primera instancia. En ese caso anterior no se informó tensión en la duramadre ni elevación de la médula espinal (6, 7), lo que probablemente refleja diferencias entre el sitio anatómicamente afectado, así como la consistencia. Otra diferencia entre nuestro caso y el reportado por Tamura et al. (6, 7), fue que la resonancia magnética preoperatoria reveló subjetivamente más edema perilesional, lo que probablemente también influyó negativamente en el resultado.

A pesar del resultado insatisfactorio a juicio del cirujano, los propietarios estaban contentos con el progreso que se realizó durante los 4 meses posteriores a la cirugía. La evaluación adicional de la recuperación o el deterioro neurológico se vio obstaculizada por problemas renales y cardíacos que finalmente condujeron a la eutanasia 6 meses después de la cirugía. Sin embargo, dado que la recuperación de la función neurológica fue mínima durante los 4 meses posteriores a la cirugía, este informe proporciona información sobre el resultado del tratamiento quirúrgico del astrocitoma de la médula espinal en este gato.

Los gliomas espinales se notifican con poca frecuencia en gatos y, por lo general, afectan a individuos adultos. En un estudio anterior que reportó 7 casos, se observó una mediana de edad de 8 años (rango de 4 a 12) años, y 5/7 casos fueron hembras castradas (5). Combinando otros casos felinos reportados (6-13), un rango de edad entre 2 y 13 años y tanto machos como hembras están representados sin una clara predisposición sexual. En nuestro caso, se reporta una gata castrada de 15 años. Por lo tanto, según los datos actuales, el rango de edad de los pacientes felinos que acuden a los gliomas de médula espinal es muy amplio (2-15 años). El glioma de la médula espinal debe considerarse un diagnóstico diferencial en gatos que presentan mielopatías (en su mayoría crónicas progresivas). La influencia de la edad en el pronóstico del tratamiento quirúrgico no puede evaluarse únicamente a partir de los dos casos clínicos disponibles en la actualidad.

Las características notificadas de los gliomas espinales felinos en la RMN incluyen localización intraparenquimatosa, hiperintensidad homogénea de T2W, forma ovoide o elíptica y realce de contraste variable (ninguno, leve, realce del borde o del anillo) (5–10). Una apariencia extraparenquimatosa en la RM no debe excluir el glioma de la lista de diferenciales, ya que esto se ha reportado en un oligodendroglioma felino que afecta segmentos de la médula espinal lumbosacra (14). Cabe destacar que los autores de ese caso intentaron un tratamiento quirúrgico, pero los hallazgos intraoperatorios sugestivos de afectación intraparenquimatosa llevaron a la decisión de la eutanasia (14). El realce del anillo se considera un signo bastante clásico de algunos gliomas que afectan al cerebro de perros o gatos, pero no necesariamente para los astrocitomas. Se notificó en 1/4 de los casos de una serie de casos (5), y la mayoría de los demás casos notificados presentaron un leve realce homogéneo del contraste. Debido al escaso número de casos notificados, no es posible evaluar si el realce en anillo tiene alguna relación con el pronóstico o si está relacionado con el grado histológico o no. Con base en la literatura hasta el momento, parece que una localización intraparenquimatosa, hiperintensidad T2W y una forma ovoide o elíptica son los hallazgos más consistentes. En nuestro caso, todas estas características estaban presentes. El realce del anillo transparente, combinado con el historial de infección bacteriana del muñón de la cola después de la cirugía de amputación, provocó un diferencial de absceso de la médula espinal. Dado que los resultados del LCR no fueron concluyentes, se inició el tratamiento con antibióticos.

Los astrocitomas son el segundo tipo más común de neoplasia de la médula espinal en los seres humanos, y afectan principalmente a los niños (15–17). La RM se considera útil para distinguir los tipos de neoplasia, pero no se puede hacer una distinción fiable entre el tipo más común de tumor de la médula espinal (ependimoma) y el astrocitoma (15-18). Se ha notificado que los astrocitomas suelen afectar a múltiples segmentos, son hipo a isointensos T1W e hiperintensos T2W, y muestran un realce de contraste variable con márgenes poco claros (15–18). El realce del anillo no es una característica constante y no se ha relacionado con el grado o la malignidad. La función de la cirugía en los astrocitomas de grado alto es controvertida, aunque en algunos estudios se privilegió la resección sobre las biopsias. Las tasas de remoción total macroscópica son bajas para los astrocitomas en comparación con otros tipos de neoplasia de la médula espinal (19). Se han reportado tasas de recurrencia de astrocitomas de la médula espinal de hasta el 48% (20). Curiosamente, los astrocitomas en la médula espinal cervical se asociaron con una mejor resecabilidad y resultado funcional (21). Una vez más, no podemos sacar conclusiones basándonos en solo dos informes de casos, pero el caso felino con astrocitoma cervical y el caso felino con astrocitoma torácico analizados aquí reflejaron estos hallazgos.

De particular interés es esta sección en un artículo de revisión en humanos sobre la cirugía de los astrocitomas de la médula espinal (17): «Los astrocitomas son más desafiantes que los ependimomas quirúrgicamente. Los astrocitomas son infiltrantes, tienen un plano de escisión deficiente y se mezclan imperceptiblemente con la médula espinal en los márgenes. La resección radical de estas lesiones infiltrativas puede dar lugar a una mayor morbilidad. Por lo tanto, se prefiere una intervención menos radical con una morbilidad quirúrgica mínima. En los niños, estos tumores se comportan de manera similar a los astrocitomas de fosa posterior de bajo grado, que son susceptibles de resección total. Se recomienda una extirpación «de adentro hacia afuera» en función del color y la consistencia del tumor en comparación con la médula espinal circundante».

Esta cita refleja algunos de los hallazgos en el caso reportado aquí, incluyendo la naturaleza infiltrante del astrocitoma, el plano pobre de la escisión y la mezcla con la médula espinal en los márgenes. También se empleó el «de adentro hacia afuera» basado en el color y la consistencia. No está claro qué implica exactamente «menos radical», pero subraya la importancia de tratar de minimizar el daño adicional al tejido sano.

Una forma de abordar el riesgo de dañar el tejido sano es emplear pruebas electrodiagnósticas intraoperatorias, como los potenciales evocados somatosensoriales (SEP) o los potenciales evocados motores (MEP) (22, 23). De hecho, el uso de técnicas de monitorización intraoperatoria como esta se utiliza a menudo y se considera fundamental para la cirugía segura de los tumores intramedulares de la médula espinal en humanos (24-28). Sin embargo, hasta donde saben los autores, si bien estas técnicas se han estudiado en modelos felinos experimentales, no hay informes de MEP o SEP durante la cirugía para neoplasia intramedular en pacientes clínicos de pequeños animales, como perros o gatos. Hay informes que documentan el uso de tales técnicas para la extirpación de lesiones extradurales (por ejemplo, extrusión de disco intervertebral en perros) (29). Se espera que estudios futuros proporcionen más información sobre la utilidad de estas técnicas para la neurocirugía de pequeños animales.

Si bien la cirugía suele ser la modalidad de tratamiento preferida en los seres humanos, también se puede considerar la radioterapia y la quimioterapia. Otras terapias experimentales en humanos se centran en las alteraciones genéticas en tipos específicos de tumores y en la terapia con células madre neurales. Se remite al lector a revisiones recientes sobre estos tratamientos para los tumores de médula espinal intradurales humanas, como Abd-El-Barr et al. (30). El uso de quimioterapia o radioterapia para los tumores intramedulares de la médula espinal en animales pequeños se notifica principalmente caso por caso.

En nuestro caso, el diagnóstico se realizó en base a las características histológicas rutinarias y a la IHQ GFAP. No se dispone de un sistema de clasificación validado para el astrocitoma felino y, por lo general, los tumores se someten al sistema de clasificación y clasificación de la Organización Mundial de la Salud para los tumores del SNC humano (31). La celularidad alta y el recuento mitótico en este astrocitoma felino sugerirían un tumor de grado alto (grado 3 o 4 de la OMS), pero no se pudo determinar el grado definitivo debido a la pequeña área tumoral disponible para la evaluación histológica. Hay varias otras limitaciones en este informe de caso, incluida la falta de un estudio de resonancia magnética postoperatoria, la falta de un examen histopatológico post-mortem de la médula espinal, la falta de más pruebas de IHQ (particularmente OLIG2) y un seguimiento limitado con respecto a la patología relacionada con el glioma de la médula espinal, ya que el gato fue sacrificado debido a trastornos concurrentes de otros sistemas de órganos.

Sin embargo, y en conclusión, este es el segundo caso reportado que documenta el tratamiento quirúrgico y el resultado de un astrocitoma en la médula espinal de un gato. El resultado en este caso fue insatisfactorio con respecto al resultado neurológico juzgado por el cirujano.

Declaración de disponibilidad de datos

Las contribuciones originales presentadas en el estudio se incluyen en el artículo/material complementario, las consultas posteriores pueden dirigirse al autor correspondiente.

Declaración ética

No se requirió aprobación ética para los estudios con animales de acuerdo con la legislación local y los requisitos institucionales porque el animal fue tratado de acuerdo con un alto nivel de cuidado y aprobación por parte del propietario. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los propietarios para la participación de sus animales en este estudio.

Contribuciones de los autores

KS: Conceptualización, Obtención de fondos, Investigación, Metodología, Visualización, Redacción – borrador original, Redacción – revisión y edición. ST: Escritura – revisión y edición. DR: Escritura – revisión y edición. GG: Metodología, Visualización, Escritura – Revisión y Edición.

Financiación

El/los autor/es declara(n) haber recibido apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo. La tasa de publicación fue cubierta por el fondo del IVC Evidensia para la publicación de artículos científicos revisados por pares.

Reconocimientos

Los autores desean agradecer a Inés Carrera (Vet Oracle Teleradiology, Norfolk, Reino Unido) por su ayuda en la interpretación del estudio de resonancia magnética, y a todos los miembros del personal veterinario implicado del veterinario remitente, así como al hospital de referencia por las contribuciones realizadas al tratamiento y seguimiento de este paciente.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Nota del editor

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Referencias