Una revisión de Salmonella choleraesuis en humanos desde una perspectiva One Health
Una revisión de Salmonella choleraesuis en humanos desde una perspectiva One Health
- Por Rafael Vázquez Caldito. Servacal Spv Veterinarios
Introducción
Tiempo atrás fue publicado un caso clínico en el que se descubría a Salmonella choleraesuis como agente etiológico causante de un trastorno que provocaba muchas bajas y problemas sanitarios de diversa índole en animales porcinos.
Actualmente, entorno al movimiento One Health, y en especial por la importancia que están adquiriendo todas las enfermedades zoonóticas, se profundiza en el presente artículo en los trastornos sanitarios que provoca en los humanos este mismo microorganismo aislado en los cerdos.
Salmonella choleraesuis no en todos los países es protagonista de la misma incidencia en las personas. Hay países que no declaran apenas casos pero en otros, como Taiwan, las afecciones en humanos del agente etiológico han preocupado a los sectores sanitarios y gubernamentales.
Generalidades
Es sabido de todos que Salmonella es un género de la familia Enterobacteriaceae.
Este género Salmonella tiene cerca de 2000 serovariedades de las que el serotipo choleraesuis está muy adaptado al cerdo.
La variedad de Salmonella choleraesuis que habita posiblemente en los cerdos del caso clínico referenciado es la Kunzendorf¹, que es la variante mas frecuente en el jabalí.
Hay otras serovariedades de salmonella que están adaptadas a otros animales como el serotipo Dublin (muy adaptado al bovino), el serotipo Arizonae (muy adaptado a los reptiles), etc…
En raras ocasiones, los serotipos o serovariedades adaptadas a los animales atacan al ser humano.
Cuando invaden algunos serotipos de salmonella a las personas y estos están adaptados a otras especies animales, como por ejemplo Salmonella entérica serotipo Dublin de las vacas y choleraesuis del cerdo, provocan trastornos muy graves y pueden llegar a provocar la muerte de las personas.
Pocos serotipos de salmonella son los que están adaptados a otras especies de animales.
En el caso de la Salmonella choleraesuis no se saben actualmente las razones patogénicas que desencadenan esta afección severa en las personas.
Comúnmente ha habido siempre una clasificación de las salmonelas que las diferencian en tifoideas y no tifoideas. Las primeras son la Salmonella thyphi y Salmonella parathyphyc.
Dentro de las no tifoideas las más frecuentes son Salmonella enterica serotipo enteritidis y Salmonella enterica serotipo typhimurium, que son las dos mas importantes serovariedades de salmonellas transmitidas desde los animales a los humanos en la mayor parte del mundo.
Antes de 1983 se consideraban los dos grupos (las tifoideas y las no tifoideas) especies distintas, pero a partir de entonces se consideraron como la misma especie.
Como dato estadístico relevante, el 25% de las diarreas en el mundo las producen las salmonelas. Normalmente son diarreas leves pero otras veces, en función del hospedador o del serotipo de la salmonela, estas pueden provocar efectos devastadores en el individuo.
La zona centro y sur de Asia es endémica de las tifoideas a demás de sudeste de Asia, sur de América, Latinoamérica, Africa y Caribe.
Al respecto de las salmonelosis tifoideas, su reservorio es el humano, y el mecanismo de contagio es fecal oral, a través de agua y de alimentos contaminados con deyecciones.
Aunque resulte extraño o sea difícil de entender este aspecto epidémico de las salmonelosis, el 60-80% de los casos que se conocen se consideran casos aislados y no como asociados a lo que real- mente son, contagios alimentarios a partir de una fuente concreta.
Las salmonellas, en términos generales, llegan a los humanos a través del consumo de carne contaminada, huevos, vegetales, etc… o también a través del contagio de persona a persona entre las que interfieren las heces.
Existen contagios de salmonelosis entre las mascotas y los niños.
Las personas de edad temprana o avanzada y las personas inmunodeprimidas hay que tenerlos en consideración como de alto riesgo en el contagio por parte de este agente etiológico.
Como es sabido, las salmonelas han sido muy estudiadas, sobre todo las tifoideas y, dentro de las no tifoideas, aquellas que son más frecuentes. Pero aquellas que están adaptadas a los animales no suele ocupar mucho estudio, como es el caso de la serovariedad choleraesuis, de la que no existe mu- cha bibliografía al respecto.
En Estados unidos, las salmonelas no tifoideas provocan al año entre 500 y 2000 muertes.
Salmonella choleraesuis está en la posición 20 dentro de las más frecuentes variedades no tifoideas aisladas en los humanos en los Estados Unidos.
Hay una frecuencia de contagios en humanos recogida en estudios en Estados Unidos que hablan de unos 80 casos de esta Salmonella choleraesuis en 4 años.
Por ejemplo, este serotipo es prácticamente infrecuente, según los estudios llevados a cabo hasta la fecha, en Canadá y en Gran Bretaña.
Todas esta tendencia probabilística es diferente si se presta atención a los países asiáticos.
En Tailandia, por ejemplo, a finales de la década de los años 80, la Salmonella choleraesuis fue la décima causa de contagios de salmonelas en humanos.
En cambio, en Taiwan, fue la segunda causa de salmonelosis que provocaba infecciones altamente invasivas en humanos en dos estudios llevados a cabo en la misma época².
Como causa relevante de estos contagios, según el gobierno taiwanés, la matanza de cerdos enfermos sin control sanitario de una manera ilegal y su venta a bajo precio, que es una costumbre muy arraigada en el país, pudo haber conllevado a un aumento de los mismos.
En Taiwan, entre el año 1997 y 1998 hubo una gran epidemia de Fiebre Aftosa en los cerdos y, durante este período de tiempo, las infecciones de Salmonella choleraesuis en humanos descendieron drásticamente.
Entre las personas que en Taiwan se pueden haber infectado por este serotipo, el 70% son hombres, el 56% son personas de mas de 60 años, el 28% de estos humanos tenían enfermedades an- teriores y el 78% de estas personas infectadas padecieron bacteriemia.
Paralelamente a estos datos existe un estudio en Estados Unidos, el cual fue llevado a cabo en 1987, en el que se pudo observar el aumento de la incidencia de enfermedad sistémica provocada por Salmonella choleraesuis en cerdos debido a una alta incidencia del PRRSV en algunas explotaciones. En algunas granjas en las que hubo estallidos de PRRSV se pudo observar el aumento de la incidencia de esta salmonela³. En este estudio bastante revelador, a animales que se le inoculaban por separado PRRSV y Salmonella choleraesuis no desarrollaban síntomas mientras que las asociaciones sí, claramente.
Etiología de Salmonella choleraesuis
La salmonella choleraesuis puede permanecer silente en el cerdo sin que desencadene ninguna patología pero debido a factores estresantes se puede llevar a cabo el inicio de la patogenia. Provoca, como es bien sabido, graves alteraciones a nivel sistémico en el cerdo.
El serotipo choleraesuis es un microorganismo presente en los cerdos y en los lugares contamnados por ellos. La salmonela sí aguanta infectiva mucho tiempo en el ambiente, teniendo la posibilidad de reinfectar a otros cerdos que habiten en las mismas condiciones espacio ambientales. De esta manera, este ambiente, el lugar y el agua que se contamine de ellos, puede ser una fuente de infección para los humanos.
En un estudio llevado a cabo en Taiwan sobre las fuentes de riesgo para el contagio de esta variedad de Salmonella se destacó el uso del agua del suelo o subsuelo como posible principal fuente de contagios de esta patología en humanos.
Otras, como el consumo de la carne de cerdo, también estaban como posible fuente de contaminación en un alto grado de probabilidad.
Una edad de más de 70 años también fue un factor de riesgo en este estudio, al igual que el vivir cercano o próximo a granjas de cerdos.
En el estudio se determinó que no era un factor de riesgo para padecer la infección el consumo de vegetales.
No se ha llegado a estudiar el posible riesgo provocado por el uso del estiércol de los cerdos en la producción de peces o como fertilizante de los vegetales consumibles por humanos pero se entiende por parte de los autores del país que pueden ser estos usos un riesgo grande como fuente de contagio4.
Se adjunta una tabla descriptiva de las probabilidades en este estudio.
Patogenia
Dentro de las salmonelosis que padecen los humanos las que no son tifoideas no requieren terapia antibiótica pero sí soporte electrólito y fluidoterapia.
En el 5% de los casos existe bacteriemia provocada por estas no tifoideas y la sepsis requiere antibioterapia parenteral por el riesgo de infección endotelial vascular.
Estas salmonelosis no tifoideas pueden provocar como complicación megacolon y también el daño endotelial vascular puede provocar rotura y sangrado grave.
Las personas dentro de este 5% citado que se contagian por una salmonela no tifoidea que desarrollan cuadros de gastroenteritis y que llegan a finalizar su patología con una bacteriemia suelen ser aquellas con las defensas comprometidas como bebés, ancianos, pacientes de SIDA, o personas con enfermedades cardiacas o vasculares.
Estas personas pueden llegar a sufrir meningitis, artritis septicemias, cirrosis hepática, lupus eritematoso sistémico y osteomielitis.
Algunas veces, si la infección esprovocada por Salmonella choleraesuis puede provocar en estas personas problemas sistémicos sin trastornos intestinales concomitantes.
Una de las complicaciones más severas si la bacteriemia la desencadena Salmonella choleraesuis es la denominada arteritis infecciosa o aneurisma micótica.
Esta arteritis cursa posterior a una infección endotelial bacteriana.
Personas con arterioesclerosis están más predispuestas a este desarrollo de la infección sistémica ya que tienen cierto daño previo endotelial.
Todos estos pacientes suelen ser personas de edad superior a 50 años.
Un aneurisma micótico es aquel que aparece como consecuencia de una infección bacteriana en la pared de la arteria en cuestión.
En estudios llevados a cabo en personas con arteritis por salmonela se pudo determinar que el lugar mas frecuente para este trastorno es la aorta en su posición infrarenal.
Aunque el origen de la aneurisma micótica que se da en las infecciones sistémicas por Salmonella choleraesuis aun es desconocido sí que se referencia que el 25% de estas bacteriemias producen el tipo de aneurisma citado.
Tratamiento y resistencias antibióticas
Otra preocupación a nivel mundial es el de las resistencias antibióticas ya que existen referencias de infecciones de serotipos de salmonelas en humanos en las que el uso de antibióticos no provoca el efecto deseado.
Normalmente los casos de salmonelas no requieren tratamiento antibiótico si no pasan del sistema digestivo al resto del cuerpo.
En este último caso, sí se requiere el tratamiento antibiótico.
En el tratamiento antibiótico, independientemente del quirúrgico para este tipo de complicación citada anteriormente, las septicemias por salmonella choleraesuis se trataban hasta hace tiempo con ampicilina, cloranfenicol y la asociación de trimethoprim con sulfamidas pero las resistencias en este sentido han hecho que no sean eficaces estos antimicrobianos.
Se han usado posteriormente cefalosporinas y quinolonas para su tratamiento sistémico pero hay estudios que avalan que partir de 1991 los resultados de resistencias en pacientes tratados son del 50%.
De hecho, en Estados Unidos se recomienda el uso de aminogucósidos para las terapias antibióticas de bacteriemia antes que el uso de las cefalosporinas.
En este sentido es muy importante el uso que se haga de los antibióticos para este tipo de enteritis y patologías sistémicas de los cerdos en las granjas porque otra de las misiones encomendadas en la práctica veterinaria es la de no extender la resistencia antibiótica de estas variedades de salmonela que también pueden infectar a los humanos.
Hay varias publicaciones en las que se referencian las resistencias que en Taiwan ha provocado el tratamiento con las quinolonas en humanos. Por ejemplo, en el año 2000 hubo una emergencia sanitaria reportada por el Memorial Hospital de Linkou, en Taiwan5.
El uso de antibióticos sin control en este país sobre los cerdos puede haber provocado este tipo de resistencias antimicrobianas según el gobierno.
En las infecciones causadas en niños estas resistencias de las quinolonas no son tan frecuentes como las que existen en pacientes adultos.
La tercera generación de cefalosporinas y las quinolonas deben de ser la segunda elección para el tratamiento de las bacteriemias en humanos provocadas por Salmonella choleraesuis. Los antibióticos de primera elección antes del uso de los anteriores deben de ser las sulfamidas, las ampicilinas, los cloranfenicoles y la asociación de trimethoprim con sulfamidas 7.
En otro estudio llevado a cabo en Taiwan6, la mortalidad real fue del 18 por ciento en los casos de bacteriemia grave. En él, el uso del antibiótico de la familia de las cefalosporinas de 3era generación fue el que mejores resultados dio. Se encontraron resistencias a ampicilina, sulfamidas, fluoroquinolonas, a la asociación del trimethoprim con sulfamidas y al cloranfenicol.
Las resistencias antibióticas frente a Salmonella choleraesuis tienen o pueden provocar dos efectos: favorecer los cambios en la virulencia del microorganismo y facilitar de esta manera que los agentes resistentes provoquen una enfermedad mucho más grave en las personas.
Prevención
Para la prevención de este gran e invasivo trastorno provocado por Salmonella choleraesuis en humanos son de sobra conocidas las medidas que hay que tener en cuenta.
Es importante la prevención higiénica de los enfermos que se están tratando en los hospitales o en las casas porque son transmisores en los restos de sus heces.
Las prácticas de higiene básicas son completamente necesarias para la prevención.
Es importante el cocinar suficientemente los alimentos a la hora de consumir las carnes de cerdo de las que no se sepan con seguridad sus procedencias trazables.
En el agua la salmonella puede perdurar mucho tiempo, incluso meses. En ambientes secos sí perdura menos el microorganismo. Por ello, los controles de las aguas son muy eficaces e importantes.
El control del faenado de estos animales que pueden estar contaminados es crucial.
Las personas que llevan a cabo este tipo de sacrificios clandestinos de cerdos, deben de lavarse las manos con jabón siempre que dejen dicha actividad.
Hay países en los que sus autoridades sanitarias esta prevención se la toman muy en serio porque las vidas humanas están claramente en riesgo.
En Taiwan (https://taft.coa.gov.tw), país que ha sido y es azotado por esta Salmonella choleraesuis, se desarrolló un sistema de trazabilidad para los productos agrícolas y ganaderos destinados a la alimentación con el que se controló, entre otras cosas, las prácticas ilegales de venta y sacrificio de car- nes por parte de particulares a los consumidores.
Este sistema se empezó a probar en dos condados del norte del país en 2005 para que, posteriormente, se extendiera su implementación en todo Taiwan.
Se comenzó a dar ayudas a los productores porcinos por aquellos animales que se morían en lo que se llamó el “Death Insurance Program for Pigs”.
Se usó una vacuna fabricada en Alemania para inmunizar a los cerdos, la llamada Suisaloral8.
Se elaboraron por parte de las autoridades ciertos Manuales para el buen uso y prácticas agropecuarias destinados a los productores del país.
Debido a estos y a otros ajustes por parte del gobierno Taiwanes desde los inicios de la década del 2000, la enfermedad en los humanos descendió vertiginosamente como se puede ver en las siguientes tablas9.
En la gráfica se puede observar las tendencias en dos centros de salud diferentes en Taiwan. A) Datos del Chang Gung Memorial Hospital en Kaohsiung, en el sur de Taiwan. B) Datos del Chang Gung Memorial Hospital en Linkou, en el norte de Taiwan.
*En el año 2002 se aprobó la importación de la vacuna para los cerdos, la Suisaloral, para la inmunización de estos animales frente a la infección por Salmonella choleraesuis.
†En 2004 se llevó a cabo la promoción del sistema de certificación de calidad agropecuaria del país, se monitoreó la venta de los antibióticos destinados a los animales, se comenzaron a inspeccionar los residuos químicos en los animales y los mercados, se comenzó un programa para el uso seguro de los fármacos en los animales, se comenzaron las inspecciones de las matanzas ilegales y la venta clandestina de estas carnes en los mercados; también a partir de este año se implementó el sistema de Trazabilidad del país ya comentado.
‡En el 2005 se inició el Programa de pagos de indemnizaciones a los productores en dos con- dados del país.
§En el año 2006 se extendió este Programa a 8 condados más del país.
¶En el 2007 se extendió este Programa a todo Taiwan
#En el año 2008 se estableció el Programa de buenas prácticas de la agricultura adaptada a la cría de los cerdos.
Conclusión
Aunque se desmerezca la importancia de los agentes etiológicos que provocan las enfermedades en los cerdos, estos deben de tenerse muy en cuenta y más aquellos que puedan provocar trastor- nos graves en las personas.
Tanto las medidas higiénicas de prevención como el uso responsable de los antibióticos en la práctica veterinaria deben de adquirir un papel protagonista en nuestros días.
Referencias
1 Cross-Border Transmission of Salmonella Choleraesuis var. Kunzendorf in European Pigs and Wild Boar: Infection, Genetics, and Evolution. Front. Microbiol. 10:179. doi: 10.3389/fmicb.2019.00179.
2 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/20/4/13-0240_article; Decline of Salmonella enterica Seroty- pe Choleraesuis Infections, Taiwan; Lin-Hui Su, Tsu-Lan Wu, and Cheng-Hsun Chiu.
3 Synergism between Porcine Reproductive and Respiratory Syndrome Virus (PRRSV) and Sal- monella choleraesuis; March 2000Veterinary Microbiology 71(3-4):177-92 DOI: 10.1016/ S0378-1135(99)00175-3
4 Consumption of Groundwater as an Independent Risk Factor of Salmonella Choleraesuis Infec- tion: A Case—Control Study in Taiwan; (Journal Environ Health 72 no5 D 2009).
5 Chiu CH, Wu TL, Su LH, Chu C, Chia JH, Kuo AJ, The emergence in Taiwan of fluoroquino- lone resistance in Salmonella enterica serotype Choleraesuis. N Engl J Med. 2002;346:413–9.
6 Salmonella enterica serotype Choleraesuis infection in a medical center in northern Taiwan; Shun Chiu 1 , Cheng-Hsun Chiu, Tzou-Yien Lin.
7 Invasive non-typhoidal Salmonella infections in sub-Saharan Africa: a systematic review on an- timicrobial resistance and treatment; Bieke Tack, Jolien Vanaenrode, Jan Y. Verbakel, Jaan Toelen, y Jan Jacobs
8 Suisaloral “Dessau”, a Salmonella cholerae suis live vaccine for oral, parenteral and combined applications, W Schöll, G Grünert.
9 Decline of Salmonella enterica Serotype Choleraesuis Infections, Taiwan; Lin-Hui Su, Tsu-Lan Wu, and Cheng-Hsun Chiu.
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