1 Introducción

La inserción de una sonda de alimentación (sonda de alimentación nasogástrica o nasoesofágica) es un procedimiento común que se realiza en las unidades de cuidados intensivos veterinarios para la descompresión gástrica y la eliminación del contenido o la administración de nutrición enteral y medicamentos en animales anoréxicos.

Estos tubos se pueden colocar y usar fácilmente, a menudo con una sedación mínima o nula. Aunque esta técnica es relativamente sencilla, en la literatura se han descrito varias complicaciones asociadas a la mala colocación, como la inserción en el árbol traqueobronquial, el neumotórax, el neumomediastino, el enfisema subcutáneo, la neumonía, la hemorragia pulmonar, el empiema, el hemotórax, la fístula broncopleural, la mediastinitis o perforación del esófago y, en casos raros, incluso la mala posición intravascular o intracraneal (1-9).

Los métodos para determinar la colocación correcta de la sonda de alimentación incluyen la medición de la longitud de la sonda, la observación de la aspiración del contenido gástrico, la infusión de 3 a 5 ml de solución salina estéril a través de la sonda, la observación de la respuesta a la tos, la aspiración del contenido gástrico, la determinación del pH o la bilirrubina, la aplicación de una capnografía o la obtención de una radiografía de tórax (10, 11). Aunque la toma de muestras de dióxido de carbono con capnografía de la sonda de alimentación durante la inserción de la sonda puede verificar la colocación incorrecta de la sonda en la tráquea, no puede diferenciar entre la colocación esofágica o gástrica (12). En la actualidad, la confirmación mediante evaluación radiográfica es el método de referencia para el diagnóstico en medicina humana y veterinaria; Sin embargo, en la medicina humana, las preocupaciones sobre la exposición a la radiación han llevado a la investigación de métodos alternativos para detectar la colocación correcta de la sonda (1, 2, 5, 7, 13).

Recientemente, el uso de ultrasonidos en el punto de atención se ha generalizado en emergencias humanas y en medicina veterinaria. Es realizada por especialistas no ecográficos y es una evaluación rápida, no invasiva y que ahorra tiempo de estructuras anatómicas y condiciones patológicas, lo que contribuye a mejorar la atención al paciente (13-15). Debido a sus numerosas ventajas (amplia disponibilidad, fácil aplicabilidad, posibilidad de repetir evaluaciones, evaluación a pie de cama, rapidez, rentabilidad, ausencia de radiaciones ionizantes y posibilidad de obtener imágenes dinámicas), la ecografía en el punto de atención es utilizada actualmente por los médicos de urgencias para verificar la colocación de la sonda de alimentación en pacientes adultos y pediátricos, especialmente en la sala de reanimación o en las unidades de cuidados intensivos cuando no se dispone de otros métodos de confirmación (4, págs. 16-18).

En este estudio prospectivo, nuestro objetivo fue investigar el uso de ultrasonido en gatos hospitalizados para verificar la inserción de la sonda de alimentación en el tracto gastrointestinal, comparando las evaluaciones ecográficas y radiográficas.

2 Materiales y métodos

Esta fue una investigación prospectiva de gatos propiedad de clientes. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Ética y Bienestar Animal (protocolo nº 1128). Los propietarios fueron informados del protocolo del estudio y cada uno de ellos firmó un consentimiento informado.

Se incluyeron en el estudio los gatos ingresados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Veterinario Universitario que requirieron la colocación de una sonda nasogástrica para soporte nutricional o aspiración del contenido gástrico. Se consideraron como criterios de exclusión las siguientes características: traumatismo facial severo, secreción nasal, trastornos hemostáticos, trombocitopenia, traumatismo de partes blandas o lesiones cutáneas severas de cuello o abdomen que afectarían la evaluación ecográfica.

2.1 Colocación de la sonda de alimentación

El tubo de alimentación estaba hecho de cloruro de polivinilo (Vygon, 6 Fr, 400 mm). La inserción de la sonda fue realizada por un médico de urgencias midiendo la distancia desde la fosa nasal hasta el nivel de la novena costilla (punto de referencia para la colocación en el esófago distal) o la 13ª costilla (punto de referencia para la colocación en el estómago) y marcando el tubo a la longitud requerida con cinta adhesiva de mariposa o un rotulador permanente. El paciente fue colocado en decúbito esteral en una mesa de exploración. Se aplicó un anestésico local en la fosa nasal (0,1 mL de lidocaína al 2%) y se lubricó la punta del tubo con gel de clorhidrato de lidocaína al 1%. La cabeza estaba restringida y ligeramente elevada, y el tubo se insertó en la fosa nasal en dirección ventral y medial, al mismo tiempo que se observaban los signos de deglución, que indicaban que el tubo estaba correctamente dirigido hacia el esófago, o tos y malestar, lo que indicaba que el tubo podría haber sido insertado en la tráquea. Cuando se alcanzó la longitud marcada, el médico colocó una jeringa de 5 ml en el extremo de la sonda de alimentación y la aspiró hacia atrás para verificar si había presión negativa o aspiración del contenido gástrico. A continuación, el tubo se fijaba a la nariz y la mejilla con cinta adhesiva con pegamento o suturas, y se colocaba un collar isabelino para evitar que el gato desplazara el tubo.

Después de la colocación, se comprobó la posición de la sonda (sonda nasogástrica o nasogásfaga de alimentación) mediante la obtención de una radiografía torácica lateral derecha, seguida de una ecografía. Todas las radiografías incluyeron cuello y región retrodiafragmática y se identificaron tubos en la región de la faringe, dorsal a la tráquea y por encima de la carina traqueal; Cuando se colocó la sonda de alimentación nasogástrica, la punta de la sonda también debe detectarse correctamente en el estómago. La ecografía fue realizada en la UCI por un operador que no participó en la evaluación radiográfica. Los exámenes ecográficos se cegaron a la ubicación de la sonda de alimentación (nasogástrica o nasoesofágica) y a los resultados de las pruebas previas realizadas después de la inserción de la sonda.

2.2 Ecografía

El examen ecográfico (Esaote MyLab 70 Xvision) fue realizado por veterinarios especializados en ecografía (RZ, PS y AD), utilizando un transductor lineal de alta frecuencia (4-13 mHz) y un transductor microconvexo (3-9 mHZ). El examen se realizó en tres pasos: plano transversal y longitudinal del lado ventrolateral izquierdo del cuello del animal para identificar la sonda de alimentación en el esfínter esofágico distal (Figura 1) y una gammagrafía longitudinal en ángulo del epigáster para identificar la sonda en el esfínter esofágico (Figura 2). En primer lugar, se colocó al paciente en decúbito esternal con la cabeza levantada, y se colocó una sonda lineal de alta frecuencia transversalmente en la superficie ventral del cuello, justo debajo de la membrana cricotiroidea, hacia el lado izquierdo. El esófago cervical apareció como una estructura ovalada en el espacio paratraqueal izquierdo en la gammagrafía transversal y como una estructura tubular larga en la gammagrafía longitudinal. Cada pared del esófago tiene cinco capas, adventicia hiperecoica, muscular hipoecoica, submucosa hiperecogénica, mucosa hipoecogénica y superficie mucosa hiperecogénica (19). Si el tubo estaba presente en el esófago, en la gammagrafía transversal se apreciaba una estructura hiperecogénica con reverberación y en la gammagrafía longitudinal se apreciaba una doble línea hiperecogénica paralela (Figura 3). Posteriormente, con el paciente en decúbito dorsal, se colocó la sonda microconvexa en la zona subxifoidea, ligeramente parasagital, y se orientó hacia el cuadrante abdominal craneal izquierdo para identificar el esfínter esofágico distal. Normalmente, el cardias gástrico es visible entre el hígado y la aorta abdominal. Un hallazgo positivo se definió como la identificación de líneas hiperecogénicas dobles paralelas dentro del estómago (Figura 4).

Figura 1. Plano longitudinal del lado izquierdo del cuello del gato con un transductor lineal de alta frecuencia, para identificar la sonda de alimentación en el esófago.

Figura 2. Gammagrafía longitudinal en ángulo del epigastrio con un transductor microconvexo, para identificar el tubo en el esfínter esofágico. La sonda era ligeramente parasagital y estaba orientada hacia el cuadrante abdominal craneal izquierdo.

Figura 3. En la gammagrafía cervical longitudinal, con un transductor lineal de alta frecuencia, la sonda de alimentación era visible como líneas hiperecogénicas paralelas dobles (A, flechas rojas). La adventicia hiperecogénica (B, flechas rojas completas) y la muscular hipoecoica (B, flechas rojas vacías) son las capas más evidentes de las paredes del esófago; el tubo está dentro del lumen (B, flechas blancas).

Figura 4. Plano longitudinal angulado del epigastrio con un transductor lineal de alta frecuencia. La sonda de alimentación (señalada por la flecha roja) se identificó como una doble línea hiperecogénica paralela dentro de la luz del estómago (las flechas blancas indican la pared gástrica). Para mejorar la calidad de la imagen, se ha utilizado una sonda lineal, en lugar de una sonda microconvexa.

Para verificar que la estructura identificada en el esófago era la sonda y confirmar la ubicación de la sonda en el esófago, se realizó una evaluación adicional inyectando una mezcla de 4 mL de solución salina y 1 mL de aire, agitada para hacer microburbujas (contraste de burbujas), a través de la sonda de alimentación y examinando simultáneamente el flujo en el plano longitudinal de la parte cervical del esófago y la detección de «niebla» hiperecogénica en el estómago.

2.3 Análisis estadístico

El número de sujetos requeridos se calculó para evaluar el H₀: ρ₁ = ρ₂, α = 0,05 (dos caras) y potencia = 80% (20). Para evaluar la fiabilidad entre los dos métodos utilizados, se calculó el kappa de Cohen; cuando todas las muestras mostraron el mismo resultado (es decir, todas positivas) y el kappa de Cohen no fue calculable, se evaluó la concordancia. Además, utilizando la radiografía como Gold Standard, se calculó la precisión de la ecografía en comparación con la evaluación radiográfica en términos de sensibilidad y especificidad. Todos los análisis se realizaron con Stata 17.1.

3 Resultados

Un total de 25 gatos fueron incluidos en este estudio. La población de estudio consistió en 12 hembras esterilizadas y 13 machos castrados con una mediana de edad de 8 años (mín. 2-máx. 18), la mediana del peso corporal fue de 4,6 kg (mín. 1,7-máx. 10) y las razas incluyeron solo europeos de pelo corto (n = 25). Las enfermedades subyacentes de los gatos fueron: enfermedad renal crónica (n = 3), gastroenteritis (n = 3), neoplasia intestinal (n = 3), obstrucción uretral (n = 2), politraumatismo (n = 2), colangiohepatitis (n = 5), pancreatitis (n = 2), cuerpo extraño intestinal, hernia diafragmática, anemia hemolítica inmunomediada, timoma y neoplasia pulmonar (1 gato por cada causa).

Las sondas de alimentación se insertaron sin complicaciones y ninguna se desplazó hacia la tráquea. En consecuencia, se calculó la precisión y la fiabilidad de la capacidad de identificar el tubo en el esófago y el estómago.

La evaluación de la correcta posición de las sondas de alimentación mediante radiografía torácica lateral derecha permitió la identificación de la sonda en esófago en 25/25 gatos; En particular, 12/25 fueron sondas de alimentación nasoesofágica y 13/25 fueron sondas nasogástricas. En todos los gatos, tanto la ecografía como la radiografía lateral derecha de tórax han identificado la sonda de alimentación a nivel esofágico (25/25) mostrando un nivel máximo de concordancia entre los dos métodos (100%, IC 95%, 86-100). En 16 casos se detectaron sondas dentro de la luz gástrica mediante ecografía, pero las sondas nasogástricas identificadas por radiografía fueron en realidad 13/25. En 3 gatos, la ecografía mostró incorrectamente el tubo dentro del estómago (identificación falsa positiva), revelando un valor más bajo de kappa de Cohen (k = 0,76, IC 95% 0,49-1) (Tabla 1).

Tabla 1. Repetibilidad de la ecografía y del contraste de burbujas en comparación con la radiografía.

Considerando la radiografía como el estándar de oro para identificar la presencia de la sonda de alimentación, evaluamos la precisión de la ecografía tanto a nivel esofágico como gástrico. Las sondas de alimentación en el esófago fueron visibles en la ecografía en todos los pacientes, lo que resultó en una sensibilidad del 100%. Cuando la sonda no llegaba al estómago en la radiografía torácica lateral derecha, la ecografía evaluó correctamente la posición en el esófago identificando la sonda a nivel del cuello y no detectando la sonda en la luz gástrica. Además, la ecografía mostró una buena capacidad para identificar cuándo la sonda llegaba al estómago (Se = 100%), pero también identificó 3 sondas de alimentación como dentro del estómago que en realidad no lo estaban (falsos positivos, Sp 75%) (Tablas 2, 3).

Tabla 2. Precisión de la ecografía en comparación con la radiografía a nivel del esófago.

Tabla 3. Precisión de la ecografía en comparación con la radiografía a nivel del estómago.

Los resultados derivados de la aplicación de contraste de burbujas en las sondas de alimentación mostraron que en 2/25 gatos, el contraste no se identificó en los planos longitudinales del esófago, y en 6/25 casos, no se identificó en la proyección estomacal, disminuyendo el nivel de concordancia de la ecografía (Tabla 1).

4 Discusión

Para evitar complicaciones, la posición de la sonda de alimentación en el esófago o el estómago debe confirmarse de forma rápida y precisa antes de iniciar la administración de alimentos para evitar complicaciones. En medicina humana, las directrices actuales recomiendan la radiografía como el método de referencia para establecer la ubicación de la sonda de alimentación; sin embargo, otras técnicas auxiliares, como la evaluación del pH en líquidos de aspiración gástrica, la capnografía y la tecnología de ultrasonido, también se han reportado en la literatura (11, 21). La ecografía es prometedora y potencialmente útil, ya que es una técnica no invasiva que evita la exposición a la radiación.

El análisis de los resultados obtenidos en el presente estudio mostró que la ecografía tiene buena concordancia en comparación con la radiografía, lo que sugiere que la técnica ha obtenido un buen rendimiento diagnóstico en la predicción de la colocación de la sonda de alimentación en el esófago, resultando tan efectiva como la evaluación radiográfica. La detección de sondas de alimentación en el estómago es menos sensible. Cuando la sonda no se identificó con ultrasonido en la luz gástrica, hubo una alta probabilidad de que no llegara al estómago, cuando se verificó la misma posición con radiografía, pero en 3 casos las sondas de alimentación se identificaron incorrectamente por ultrasonido dentro de la luz gástrica. La identificación de la sonda de alimentación en el estómago mediante ultrasonido puede verse afectada por diferentes condiciones de llenado gástrico. Por ejemplo, la presencia de gas o alimentos limita la identificación de estructuras dentro de la luz gástrica, mientras que el líquido es hipoecogénico, lo que facilita la identificación del tubo hiperecogénico. Una explicación para la generación de resultados falsos positivos podría ser la identificación de tubos en el esófago, cerca del cardias, y la presencia de pliegues gástricos en el estómago vacío, que simulan una pequeña estructura lineal. En el caso de un estómago vacío, una vez que se ha identificado que el tubo está en el esófago, puede ser útil introducir una pequeña cantidad de agua en el estómago para mejorar la visibilidad de las estructuras dentro del lumen.

Ninguna sonda de alimentación estaba mal colocada en la tráquea, lo que dificultaba la interpretación de la utilidad de la ecografía para detectar posiciones incorrectas de las sondas de alimentación. La falta de datos sobre la mala posición de la sonda de alimentación también impidió la posibilidad de establecer la especificidad del método aplicado.

De manera similar a nuestros resultados, los estudios en humanos han reportado que la evaluación de la posición de la sonda de alimentación en el sitio esofágico permite una mejor detección que la del sitio gástrico, ya que la interferencia debida a la interposición de gases en el tracto digestivo es una gran limitación de la aplicación de ultrasonidos (22-24). En medicina humana, la aplicación de la ecografía para detectar la ubicación de las sondas de alimentación ha sido evaluada en varios estudios realizados en pacientes críticos o pediátricos, y se ha demostrado que tiene un buen rendimiento en comparación con la evaluación radiográfica, que se considera el método de referencia. Sin embargo, se requiere una mayor investigación de la viabilidad y aplicabilidad de este método, por lo que se recomienda el uso de otras técnicas auxiliares (11, 25).

Son numerosas las ventajas del uso de ultrasonidos para evaluar la posición de la sonda de alimentación: es una aplicación en el punto de atención, que permite la evaluación de pacientes sin movimientos excesivos entre departamentos médicos; evita la exposición a la radiación de médicos y pacientes, y está fácilmente disponible en la UCI, lo que reduce el retraso en el inicio de la alimentación (13).

Este estudio se realizó en gatos y las sondas de alimentación utilizadas tenían un tamaño pequeño (6 F) y sin estilete. La identificación del tubo con ultrasonido fue relativamente fácil, utilizando la tráquea como punto de referencia en el plano transversal y moviendo la sonda hacia el lado izquierdo para realizar el plano longitudinal. El diámetro de la sonda también se pudo medir en la gammagrafía esofágica longitudinal para comparar la medición con las características técnicas y confirmar que la estructura visible como una doble línea hiperecogénica paralela era en realidad la sonda de alimentación.

Otra técnica utilizada para validar la detección del tubo en las exploraciones de cuello y abdomen fue inyectar solución salina estéril y aire, agitado para hacer microburbujas (contraste de burbujas), y observar el flujo de burbujas de aire dentro de la estructura identificada; Sin embargo, el contraste de burbujas no siempre se detectó en el sitio esofágico (detectado en 22/25 gatos) y se identificó con menos frecuencia en el sitio del estómago (detectado en 18/25 gatos). El análisis estadístico de los resultados derivados de la identificación del contraste no demostró la ventaja de añadir este método a la detección ultrasonográfica de la sonda de alimentación. Si no se puede ver el tubo, el uso de contraste de burbujas puede ayudar a confirmar su posición en el tracto digestivo mediante la observación de la «niebla» hiperecogénica producida por la inyección de aire y líquido en el estómago.

Las evaluaciones ecográficas realizadas en este estudio fueron realizadas por veterinarios especializados en ecografía (RZ, PS y AD), y la aplicación de este método por parte de los veterinarios de urgencias requiere habilidades para interpretar las imágenes y entrenamiento para realizar la evaluación. Una limitación de este estudio fue que no se exploró el tiempo necesario para que un no especialista en ecografía aprendiera el método y si el operador de ecografía podría influir en la precisión diagnóstica de la ecografía para detectar la ubicación de la sonda de alimentación. Otra limitación es el uso de dos transductores de ultrasonido diferentes para evaluar la posición de la sonda de alimentación en diferentes sitios (esófago y estómago). Esta opción permite un mejor rendimiento de ultrasonido; Sin embargo, no todas las instalaciones tienen dos sondas diferentes disponibles. Como se indicó anteriormente en el texto, no se colocó ninguna sonda de alimentación en la tráquea; Por lo tanto, no sabemos si la evaluación ecográfica podría ayudar a evaluar la mala colocación del tubo. Los veterinarios deben tener en cuenta que si la detección de la sonda de alimentación no es posible a través de ultrasonido, se debe realizar una radiografía torácica para confirmar la colocación correcta. Cuando se aplica una sonda con estilete, el riesgo de perforación del esófago podría ser una complicación y una sola radiografía lateral no puede ser suficiente para diferenciar si la sonda está en el tejido blando paraesofágico.

5 Conclusión

El presente estudio demostró que la ecografía es un buen método para evaluar la colocación de la sonda de alimentación nasogástrica en el sitio esofágico, en comparación con la radiografía, y además de las pruebas ya utilizadas. Además, la identificación de la sonda en el sitio del estómago es útil, pero puede estar asociada a algunos falsos positivos. Esta técnica podría tener varias ventajas en la práctica diaria de los médicos de urgencias, sin embargo son necesarios otros estudios para valorar el tiempo necesario para que un veterinario de urgencias, que no esté especializado en ecografía, adquiera la destreza y logre la misma precisión.

Declaración de disponibilidad de datos

Las contribuciones originales de este estudio se incluyen en el artículo. Otras consultas pueden dirigirse al autor de correspondencia.

Declaración ética

Los estudios en animales fueron aprobados por el Comité Institucional de Ética y Bienestar Animal (protocolo nº 1128). Los estudios se llevaron a cabo de acuerdo con la legislación local y los requisitos institucionales. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los propietarios para la participación de sus animales en este estudio.

Contribuciones de los autores

AG, PS, SR y RZ: adquisición de datos. BB y CM: análisis e interpretación de datos. BB y AB: aportaciones a la concepción y al diseño. BB, CM y SR: escritura – preparación del borrador original. RZ, PS y AB: revisión y edición. Todos los autores contribuyeron al artículo y aprobaron la versión enviada.

Reconocimientos

Los autores agradecen el apoyo de todo el personal del Hospital Veterinario Docente. Los resultados de esta investigación se presentarán en parte como resumen en el Congreso Internacional SCIVAC Rimini 2022.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Nota del editor

Todas las afirmaciones expresadas en este artículo son únicamente las de los autores y no representan necesariamente las de sus organizaciones afiliadas, ni las del editor, los editores y los revisores. Cualquier producto que pueda ser evaluado en este artículo, o afirmación que pueda ser hecha por su fabricante, no está garantizado ni respaldado por el editor.

Referencias