Introducción

El enfisema lobar congénito (CLE) es una enfermedad rara del tracto respiratorio inferior que se presenta con mayor frecuencia en perros y gatos jóvenes, con rangos de edad en la literatura de 6 semanas a 24 meses de edad (1-8). La literatura informa predominantemente CLE en perros de razas pequeñas o de juguete, con informes raros en perros de razas grandes (9). Los signos clínicos reportados en la literatura incluyen signos respiratorios como intolerancia al ejercicio, tos, taquipnea o disnea y cianosis (1, 3-6, 8-13). Además, se ha observado enfisema subcutáneo, neumotórax y neumomediastino en imágenes y examen físico (3, 4, 7, 8, 13, 14). El enfisema lobar congénito se caracteriza por la acumulación de aire alveolar que resulta en hiperinflación de los lóbulos pulmonares afectados, más comúnmente debido a hipoplasia del cartílago bronquial, displasia o aplasia que conduce al colapso bronquial (1-6, 8, 10, 11, 13-18). En la literatura humana, hay 3 etiologías reconocidas de enfisema lobar: displasia del cartílago bronquial, que puede variar desde cartílago hipoplásico y flácido hasta una ausencia completa de tejido; compresión bronquial externa; e idiopática (19, 20). También se han descrito etiologías idiopáticas en pacientes veterinarios, en los que no se identificaron anomalías bronquiales en histopatología (7, 9, 10, 12). Si bien muchos casos reportados en la literatura veterinaria tienen anomalías bronquiales, ~ 80% de las personas diagnosticadas con CLE tienen una etiología indeterminada, y solo el 20% tiene anomalías bronquiales asociadas (19). Se ha informado que la intervención quirúrgica con lobectomía pulmonar de los lóbulos afectados da lugar a un tratamiento y una recuperación exitosos; sin embargo, la literatura más antigua informó predominantemente la muerte o la eutanasia en perros afectados con CLE (10-14, 16, 21). El informe del caso descrito aquí detalla el diagnóstico y el tratamiento de un cachorro de raza grande con CLE.

Presentación del caso

Se obtuvo el consentimiento informado del propietario para la publicación de este informe de caso. Una perra Catahoula Leopard hembra de 11 semanas de edad, sexualmente intacta, con un peso de 6 kg fue evaluada para una historia de varias semanas de intolerancia al ejercicio y períodos intermitentes de dificultad respiratoria. A las 8 semanas de edad, el veterinario primario realizó radiografías torácicas para investigar las causas de intolerancia al ejercicio y dificultad respiratoria (Figuras 1A, B). Las radiografías torácicas revelaron un lóbulo pulmonar derecho marcadamente hiperinflado e hiperlúcido con compresión de los lóbulos circundantes, desplazamiento de la silueta cardíaca y un desplazamiento mediastínico hacia la izquierda. Posteriormente, el perro fue remitido a un hospital especializado para un diagnóstico y atención adicionales con un diagnóstico diferencial que incluye enfisema lobar congénito basado en los cambios radiográficos anteriores.

Figura 1. Proyecciones radiográficas ventrodorsales (A) y laterales (B) de una hembra de 11 semanas de edad, sexualmente intacta, perro leopardo de Catahoula con enfisema lobar congénito. En la imagen (A), se observa un desplazamiento mediastínico izquierdo, y las imágenes (A, B) muestran un lóbulo pulmonar derecho hiperlúcido y un desplazamiento de la silueta cardíaca.

En la presentación al servicio de cirugía de tejidos blandos del hospital de referencia, el examen físico reveló ausencia de ruidos pulmonares derechos y aumento de los ruidos duros del pulmón izquierdo en la auscultación torácica. El esfuerzo respiratorio del perro aumentó moderadamente en la presentación. Su temperatura (100.4 ° F, 38 ° C), pulso (150 latidos por minuto) y el resto de su examen físico estaban dentro de los límites normales. Las anomalías en los análisis de sangre fueron consistentes con la corta edad del paciente, incluyendo anemia leve (hematocrito 35,1%; rango de referencia 40,5-59,9%), linfocitosis (linfocitos 5,18 x 10³/μL; Rango de referencia 1.10–3.96 x 10³/μL), panhipoproteinemia leve (albúmina 2,9 g/dL; rango de referencia 3,2–4,3 g/dL y globulinas 1,5 g/dL; rango de referencia 1,9–3,1 g/dL), hiperfosfatemia (7,8 mg/dL; rango de referencia, 2,5–5,9), hiperpotasemia (4,9 mmol/L; rango de referencia, 2,-4,7 mmol/L) y una elevación leve de la fosfatasa alcalina (295 U/L; rango de referencia, 13–240 U/L). Para caracterizar aún más la patología pulmonar, se realizó una tomografía computarizada (TC) torácica bajo anestesia general con la intención de proceder directamente a la cirugía en espera de los resultados de la tomografía computarizada. El paciente fue sedado con una inyección intramuscular de butorfanol (0,4 mg/kg) y alfaxalona (2 mg/kg), tras lo cual se indujo anestesia con inyección intravenosa de ketamina (5 mg/kg) y midazolam (0,25 mg/kg). La anestesia general se mantuvo con sevoflurano vaporizado e infusiones de velocidad continua de ketamina (10-20 mg/kg/h) y fentanilo (5-10 μg/kg/h).

Se obtuvo un conjunto de datos helicoidales submilimétricos multicorte transversal desde la entrada torácica hasta el abdomen craneal con un escáner CT helicoidal de 40 cortes (Philips Brilliance-40, Philips International B.V., Ámsterdam, Países Bajos). Para disminuir el riesgo de ruptura pulmonar y neumotórax, no se utilizó una retención de la respiración al adquirir las imágenes de TC. Se completó un estudio previo y posterior al contraste utilizando material de contraste yodado (Optiray, 0,45 ml/kg de 350 mg I/ml IV).

Las imágenes revelaron un lóbulo pulmonar medio derecho severamente distendido con parénquima hipoatenuante en relación con los lóbulos pulmonares restantes. Además, los vasos pulmonares a lo largo del lóbulo pulmonar medio derecho disminuyeron de tamaño y el bronquio primario estaba ligeramente dilatado, con un estrechamiento abrupto en el bronquio distal.

La distensión del lóbulo pulmonar medio derecho resultó en un marcado desplazamiento hacia la izquierda del corazón y otras estructuras mediastínicas, así como de los lóbulos craneales derecho, caudal derecho y pulmón accesorio (Figura 2). También se produjo la consiguiente compresión de los lóbulos pulmonar caudal izquierdo y craneal izquierdo. Se observaron regiones multifocales de mayor atenuación pulmonar y patrones de vidrio esmerilado a lo largo de los lóbulos pulmonares desplazados y comprimidos y se atribuyeron a la atelectasia. Se sospechó un diagnóstico de CLE basado en la hiperinsuflación del lóbulo pulmonar medio derecho y el estrechamiento abrupto del bronquio dentro del pulmón medio derecho, muy probablemente relacionado con hipoplasia bronquial y menos probable compresión bronquial. Los cambios restantes de la cavidad torácica se consideraron probablemente secundarios a la compresión y el desplazamiento del lóbulo pulmonar medio derecho.

Figura 2. Imágenes de reconstrucción dorsal de TC torácica de una hembra de 11 semanas de edad, sexualmente intacta, perro leopardo de Catahoula con enfisema lobar congénito. Nótese el lóbulo pulmonar medio derecho (RM) hiperinflado con un estrechamiento abrupto del bronquio principal del tallo (asterisco); desviación hacia la izquierda del corazón, estructuras mediastínicas y lóbulo pulmonar accesorio (Ac); y aumento difuso de la atenuación/patrón de vidrio esmerilado dentro de los lóbulos pulmonares craneales derecho (RCr) y caudal derecho (RCd) restantes, así como en el pulmón izquierdo.

Con una cuidadosa consideración de la edad del paciente y el pronóstico sin tratamiento, se optó por continuar con la intervención quirúrgica. El perro procedió a la cirugía inmediatamente después de la tomografía computarizada bajo el mismo evento anestésico. Se administró una dosis de carga de fentanilo de 5 μg/kg por vía intravenosa, y se administraron líquidos intravenosos Normosol-R a razón de 3 ml/kg/h. Además del sevoflurano vaporizado, se utilizaron infusiones de velocidad continua de ketamina (10-20 mg / kg / h) y fentanilo (5-10 μg / kg / h) para mantener un plano quirúrgico de anestesia.

Después de la preparación aséptica de la pared torácica lateral derecha, el paciente fue colocado para cirugía en decúbito lateral izquierdo. La ventilación mecánica se inició antes de la incisión de la pared torácica. Se realizó una toracotomía intercostal lateral derecha con una incisión de 12 cm realizada en dirección dorsoventral a lo largo de los 5^ésimo espacio intercostal. Se realizó un abordaje estándar de toracotomía intercostal con disección aguda y contundente de los tejidos subcutáneos y la musculatura de la pared torácica, y se utilizaron retractores de finochietto para la retracción de las costillas para ayudar en la visualización.

El lóbulo pulmonar medio derecho marcadamente inflado fue manipulado para acceder al hilio, lo que resultó en que la mayoría del lóbulo se exteriorizara de la cavidad torácica (Figura 3). Una serie DST^TM GRACIAS^TM Se utilizó grapadora (Medtronic, Minneapolis, MN) con un cartucho V30 Vascular de 3 mm (Medtronic, Minneapolis, MN) para sellar el bronquio, la arteria y la vena en el hilio del lóbulo pulmonar medio derecho. Luego se usó un bisturí para extirpar el lóbulo pulmonar distal a las grapas. Se realizó un examen exploratorio del hemitórax derecho y estuvo dentro de los límites normales, excepto para la notación de un lóbulo pulmonar caudal derecho atelectático.

Figura 3. (A-D) Imágenes intraoperatorias de una hembra de 11 semanas de edad, sexualmente intacta, perro leopardo Catahoula con CLE. La cabeza está a la derecha y dorsal está en la parte inferior de todas las imágenes. El lóbulo pulmonar medio derecho (asterisco en todas las imágenes) ocupa la mayor parte de la cavidad torácica derecha (A) y está hiperinflado (A, B). Se realizó una lobectomía pulmonar con una grapadora DST Serie TA utilizando una grapadora vascular V30 de 3 mm (C). El hilio del pulmón medio derecho se puede ver con la línea de grapas (flecha blanca) después de la lobectomía, y el lóbulo pulmonar caudal derecho tiene un área de atelectasia (+) (D).

Se colocó un bloqueo local de bupivacaína (6 mg; 1 mg/kg) y lidocaína (6 mg; 1 mg/kg) en los músculos intercostales craneales, a nivel y caudal de la incisión. Se pasó un catéter de goma roja conectado a una llave de paso de 3 vías y una jeringa de 20 ml a través de la incisión antes del cierre para la evacuación del aire del tórax. Las costillas se colocaron usando suturas interrumpidas simples de 3-0 PDS, y la musculatura de la pared torácica se apó con 3-0 Monocryl en un patrón continuo simple. Antes del cierre de la piel, se consultó al anestesista sobre si se observó una resistencia sustancial durante la ventilación manual. El aire fue succionado de la cavidad torácica hasta que la anestesia notó una resistencia mínima a la ventilación. La presión negativa no se restableció dentro de la cavidad torácica debido a la preocupación de una lesión por reexpansión de los lóbulos pulmonares restantes. El catéter torácico utilizado para la evacuación de aire se retiró antes del cierre de la piel, y la piel se colocó en un patrón intradérmico utilizando 4-0 Monocryl.

Se realizó histopatología que incluyó tinción de hematoxilina y eosina (H&E), tinción tricrómica de Masson para identificar colágeno y anticuerpos inmunohistoquímicos para citoqueratina AE1/AE3 para identificar células epiteliales y actina de músculo α-liso (α-SMA) para evaluar el músculo liso bronquial del lóbulo pulmonar medio derecho resecado (Figuras 4-7). Los resultados revelaron hipoplasia del cartílago bronquial caracterizada por cartílago de calidad variable a la ausencia de cartílago, alvéolos dilatados y coalescentes compatibles con enfisema marcado, arquitectura anormal del músculo liso bronquial y tejidos conectivos expandidos y colágeno con fibrosis pleural (Figuras 4-7). Los hallazgos microscópicos fueron consistentes con el diagnóstico clínico sospechoso de enfisema lobar congénito.

Figura 4. Se muestran imágenes macroscópicas (A) e histopatológicas (B) del lóbulo pulmonar medio derecho afectado por CLE. Los alvéolos rotos están presentes en el lóbulo pulmonar: esto es visible como bolsas de aire dentro del tejido pulmonar (que rodea la flecha, A) y microscópicamente como discontinuidad de la pared del alvéolo (flecha dentro del alvéolo, B). En la imagen (B), el cartílago bronquial está presente como una pequeña banda basófila discontinua (punta de flecha), que debe rodear completamente un bronquio normal. Esto representa hipoplasia del cartílago bronquial y es la causa de que el bronquio en la imagen (B) (estrella) esté parcialmente colapsado en lugar de redondeado.

Figura 5. La tinción tricrómica de Masson del lóbulo pulmonar medio derecho resalta el abundante colágeno / tejidos conectivos (flecha) que rodea el bronquio B sin cartílago presente. A: alvéolo.

Figura 6. La citoqueratina AE1/AE3 inmunohistoquímica del lóbulo pulmonar medio derecho resalta el epitelio bronquial con epitelio columnar a cuboidal de múltiples capas e invaginaciones (puntas de flecha). El bronquio se identifica como B. Los alvéolos se identifican como A y contienen septos rotos con extremos aporreados (flecha doble).

Figura 7. La inmunohistoquímica α-SMA para el músculo liso del lóbulo pulmonar medio derecho destaca la arquitectura anormal del músculo liso bronquial como los haces discontinuos de músculo liso (asteriscos) que rodean el bronquio B. A, alvéolos.

El perro se recuperó sin incidentes de la anestesia y se mantuvo en una infusión de tasa constante de fentanilo (2-5 μg / kg / h IV, ajustada al efecto), gabapentina (10 mg / kg PO cada 8 h) y carprofeno (2 mg / kg PO cada 12 h). Suplementación de oxígeno en un FiO₂ del 30-40% se proporcionó durante 8 h a través de una jaula de oxígeno, y el perro tuvo una frecuencia respiratoria normal y esfuerzo al día siguiente sin suplementos de oxígeno. El perro fue dado de alta 24 h después de la operación sin complicaciones aparentes. Los dueños informaron que el perro continuó recuperándose bien de la cirugía. A partir de los 18 meses después de la operación, el perro estaba clínicamente bien, sin disnea o intolerancia al ejercicio por comunicación del propietario.

Discusión

Este informe de caso detalla el tratamiento clínico de un perro joven diagnosticado con CLE y sometido a un manejo quirúrgico exitoso de esta afección. Los hallazgos diagnósticos por imágenes, quirúrgicos e histopatológicos se consideraron característicos de la CLE. El enfisema lobar congénito es una enfermedad rara del tracto respiratorio inferior que se caracteriza por la acumulación de aire alveolar con la consiguiente hiperinflación de los lóbulos pulmonares afectados. Se cree que la acumulación de aire se debe al colapso dinámico de las vías respiratorias, en el que la entrada de aire en la inspiración ocurre normalmente, sin embargo, el colapso bronquial anormal durante la espiración no permite que el aire escape (1, 2, 9, 13, 19). Es esta sobredistensión debido a la hiperinflación lo que hace que el pulmón sea generalmente no funcional. Se ha informado que el colapso bronquial anormal y la obstrucción en la espiración se asocian con hipoplasia del cartílago bronquial, displasia y aplasia; compresión bronquial externa; y etiologías idiopáticas (1-7, 10-12, 14, 17, 18).

La histopatología del lóbulo pulmonar extirpado del perro reportado aquí reveló hipoplasia del cartílago bronquial con enfisema marcado y fibrosis pleural. Los hallazgos microscópicos de este lóbulo pulmonar, incluido el abundante colágeno sin cartílago alrededor del bronquio en la tinción tricrómica de Masson, la arquitectura anormal del músculo liso bronquial en la inmunotinción α-SMA, el epitelio cuboidal e invaginado que recubre el bronquio en la inmunotinción AE1 / AE3, y las muchas áreas de septos alveolares rotos discontinuos fueron consistentes con un diagnóstico de CLE y previamente informados (7, 8, 14). El patólogo comentó que el cartílago bronquial deficiente y la atresia bronquial que resultaron en defectos en las paredes bronquiales causaron mayores volúmenes de aire que ingresaron al lóbulo afectado en la inspiración que al salir al espirar, lo que resultó en el atrapamiento de aire y la presentación clínica de un lóbulo pulmonar hiperinflado. La hipoplasia bronquial diagnosticada aquí ha sido previamente documentada como asociada con CLE en 10 casos reportados en la literatura (4-6, 14-17). La fibrosis pleural se ha observado en otros perros con análisis histopatológico de los lóbulos pulmonares afectados, sin embargo, la importancia clínica de la fibrosis pleural, en lo que respecta a la CLE en perros, no se describe (7, 8, 14). Aunque algunos casos reportados en perros han determinado que el CLE es de naturaleza idiopática, parece que el perro en este informe desarrolló CLE debido a las anomalías bronquiales antes mencionadas (7, 9, 10, 12).

El perro en este informe tenía 11 semanas de edad en el momento de la cirugía con signos clínicos que comenzaban tan pronto como a las 8 semanas de edad. Aunque la CLE a menudo se diagnostica en animales jóvenes, el perro en este informe es uno de los perros más jóvenes que han sido clínicamente afectados por CLE y tratados con éxito con escisión quirúrgica del lóbulo pulmonar afectado. Los 10 pacientes anteriores con CLE con descripciones de tratamiento quirúrgico exitoso consistieron en nueve perros, de 6 semanas a 10 años de edad, y un gatito de 5 meses de edad (1-9, 18). En la evaluación de los casos previamente reportados, la mediana de edad en el momento del tratamiento exitoso de CLE en los nueve perros fue de 20 semanas y también fue de 20 semanas en el único gato reportado (1-9, 18). Es importante destacar que este informe de caso destaca un evento anestésico y quirúrgico invasivo exitoso para un cachorro pediátrico (< de 12 semanas de edad), que conlleva riesgos adicionales debido a la edad inmadura, incluida la capacidad reducida para responder a los cambios cardiovasculares; funciones renales, hepáticas y termorreguladoras inmaduras; y reducción de la reserva pulmonar con alto consumo de oxígeno (22, 23).

De los 10 informes de casos con tratamiento quirúrgico exitoso descritos anteriormente, la lobectomía se ha realizado en los siguientes lóbulos pulmonares afectados en perros y gatos con LEC: 7/10 para el lóbulo pulmonar medio derecho, 2/10 para el subsegmento caudal izquierdo del lóbulo pulmonar craneal izquierdo y 1/10 para el subsegmento caudal izquierdo del lóbulo pulmonar craneal izquierdo y el lóbulo accesorio simultáneamente (1–9, 18). Un estudio retrospectivo reciente de 14 perros y 3 gatos con enfisema lobular sospechó una etiología congénita en 14/17 animales (17). En el mismo informe, 8/17 animales se sometieron a lobectomía pulmonar con diagnóstico confirmado de CLE del lóbulo pulmonar medio derecho en los 8 casos, aunque un perro y un gato también tenían afectados los lóbulos craneal derecho y caudal derecho, respectivamente (17). El perro en el caso reportado aquí, similar a otros casos, fue afectado con CLE en el lóbulo pulmonar medio derecho.

Aunque se ha reportado una variedad de perros de razas grandes con CLE (9, 11, 12, 17), las descripciones de una intervención quirúrgica exitosa en la literatura para perros de razas grandes se limitan a un solo informe de caso de un perro pastor inglés antiguo (9). Por lo tanto, la descripción de la intervención quirúrgica exitosa para el perro en este informe complementa la literatura para la intervención quirúrgica en perros de razas grandes. Aunque es posible que otros perros de razas grandes fueran tratados quirúrgicamente, las descripciones de razas para perros sometidos a cirugía no estaban disponibles para un informe (17). La mayoría de los informes con tratamiento quirúrgico exitoso son en perros de razas pequeñas (1, 3-8, 18).

La hiperinflación del lóbulo pulmonar afectado en las radiografías torácicas resultó en la búsqueda de una tomografía computarizada para definir mejor la patología pulmonar en el perro descrito aquí. La evidencia de hiperinflación e hiperlucidez de los lóbulos pulmonares afectados, desplazamiento mediastínico, atelectasia pulmonar y elevación de la silueta cardíaca del esternón fueron hallazgos comunes en 15 casos previos que utilizaron radiografía en su diagnóstico de CLE (1-13, 16, 18). De los 15 casos diagnosticados por radiografía torácica y signos clínicos de apoyo, solo cinco utilizaron la TC para la planificación quirúrgica (2, 3, 5, 6, 8). La tomografía computarizada en este perro reveló un parénquima pulmonar severamente expandido con hipoatenuación en comparación con los lóbulos pulmonares circundantes consistentes con hiperinflación, que también se observó en todos los casos previamente reportados sometidos a TC (2, 3, 5, 6, 8). El valor de la TC radica en la capacidad de diagnosticar otras afecciones concurrentes en el parénquima pulmonar y la cavidad torácica, como neumotórax, neumomediastino, ampollas o ampollas, anomalías bronquiales y anomalías concurrentes en otros lóbulos pulmonares, que se informan de manera variable en la literatura (2, 3, 5, 6, 8). Es importante tener en cuenta que se han reportado múltiples casos que involucran más de un lóbulo pulmonar según el diagnóstico de TC (5, 17). Por lo tanto, si no se realiza una tomografía computarizada antes de la intervención quirúrgica, se debe considerar abordar la cavidad torácica a través de una esternotomía mediana en lugar de una toracotomía intercostal si existe alguna preocupación de que los lóbulos pulmonares adicionales en lados opuestos de la cavidad torácica puedan verse afectados. Esto permitirá una exploración efectiva de ambos hemitórazas. Los hallazgos adicionales en el perro de este informe de caso debido al uso de la tomografía computarizada incluyeron un estrechamiento abrupto del bronquio en el lóbulo pulmonar afectado, compresión con atelectasia de los lóbulos pulmonares locales y estructuras torácicas desplazadas.

Cabe señalar que no todos los pacientes son inmaduros en el momento del diagnóstico de CLE, y algunos pacientes pueden ser asintomáticos para CLE (4, 8, 16-18). Sin embargo, la mayoría de los pacientes presentan signos clínicos relacionados con CLE y a una edad inmadura, similar al perro de este informe. Del total de 18 casos con intervención quirúrgica por LE reportados en la literatura (1–9, 18), solo se ha reportado un caso de muerte perioperatoria (1–9, 17, 18). Además, 7/18 casos reportados también detallan el seguimiento a largo plazo que revela perros clínicamente normales (1-6, 8). Dados los buenos resultados informados a corto y largo plazo, la literatura apoya la extirpación quirúrgica de los lóbulos pulmonares afectados como tratamiento de elección para la CLE, particularmente para los perros clínicamente afectados. El pronóstico para el perro de este caso es excelente dada la falta de disnea o intolerancia al ejercicio a los 18 meses después de la operación, así como la confirmación en imágenes preoperatorias de que los lóbulos pulmonares restantes estaban dentro de los límites normales.

Declaración de disponibilidad de datos

Las contribuciones originales presentadas en el estudio se incluyen en el artículo / material complementario, las consultas adicionales pueden dirigirse al autor correspondiente.

Declaración ética

No se requirió revisión ética y aprobación para el estudio en animales porque este es un informe de caso clínico y no sufrió cambios en la atención clínica como resultado de este informe de caso. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los propietarios para la participación de sus animales en este estudio. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de la(s) persona(s) para la publicación de cualquier imagen o dato potencialmente identificable incluido en este artículo.

Contribuciones del autor

CL, SH y ME participaron en el manejo clínico de este caso. CL, SH y LE discutieron el caso. LE fue responsable de redactar el manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del manuscrito.

Reconocimientos

Los autores desean agradecer al personal del hospital en el Centro Médico Veterinario de la Universidad de Tennessee por la atención brindada a este paciente.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de cualquier relación comercial o financiera que pudiera interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Nota del editor

Todas las afirmaciones expresadas en este artículo son únicamente las de los autores y no representan necesariamente las de sus organizaciones afiliadas, o las del editor, los editores y los revisores. Cualquier producto que pueda ser evaluado en este artículo, o reclamo que pueda ser hecho por su fabricante, no está garantizado ni respaldado por el editor.

Abreviaturas

CLE: enfisema lobar congénito; TC: tomografía computarizada.

Referencias