Esplenectomía: Técnica de ligadura hilar

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Esplenectomía: Técnica de ligadura hilar

W. Alex Fox-Alvarez, DVM, MS, DACVS-SA, Universidad de Florida

J. Brad Case, DVM, MS, DACVS, Universidad de Florida

 

El bazo tiene un conjunto diverso de funciones, incluyendo hematopoyesis, filtración y almacenamiento de glóbulos rojos y vigilancia inmunitaria. A pesar de sus muchas funciones, la extirpación del bazo se realiza comúnmente en perros y gatos con secuelas adversas a largo plazo rara vez observadas. La esplenectomía está indicada en casos de neoplasia esplénica, trauma, torsión y enfermedad infiltrativa y, ocasionalmente, como tratamiento para trastornos mediados por el sistema inmunitario. También se realiza comúnmente con carácter de emergencia para el hemoabdomen de origen esplénico.

Anatomía del bazo

Los médicos deben comprender la anatomía vascular esplénica y regional antes de realizar una esplenectomía. El bazo se encuentra en el lado izquierdo del cuerpo. La cabeza del bazo es la porción más craneodorsal y está unida a la mayor curvatura del estómago a través del ligamento gastroesplénico, en el que se encuentran las arterias y venas gástricas cortas. La cola del bazo es la parte más grande, caudal y más móvil que atraviesa la línea media ventral, con una unión terminal suelta al omento mayor.

El principal suministro de sangre al bazo proviene de la rama esplénica de la arteria celíaca. Esta arteria esplénica corre a lo largo de la extremidad izquierda del páncreas, emitiendo ramas pancreáticas antes de extenderse a los vasos que irrigan el parénquima esplénico. Es importante evitar ligar los vasos esplénicos proximales a estas ramas pancreáticas para evitar dañar el suministro de sangre pancreática.

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FIGURA Anatomía vascular esplénica y regional que muestra la arteria esplénica (A), la arteria gastroepploica (B), las arterias gástricas cortas (C) y las arterias omentales (D)

La cabeza del bazo es suministrada por las arterias gástricas cortas, que surgen de la rama dorsal de la arteria esplénica y anastomosa con las ramas de la arteria gástrica izquierda. La mayor parte del bazo es suministrado por la rama ventral de la arteria esplénica y sus numerosas ramas intermedias en el hilio. La arteria esplénica ventral continúa a medida que la arteria gastroepploica izquierda suministra la mayor curvatura y la parte fúbica del estómago. Idealmente, esta continuación debería preservarse; sin embargo, se demostró que el sacrificio del vaso gastroepilálico izquierdo no comprometía el flujo sanguíneo gástrico ni la integridad de la pared gástrica en perros sanos.1 En la parte terminal de la cola del bazo, los vasos continúan como ramas hacia el ómmento.

 

Enfoque quirúrgico

El enfoque anatómico menos complicado de la esplenectomía que no garantiza una ligadura involuntaria de los vasos pancreáticos o gastroepiploicos izquierdos es la técnica de ligadura hilar. Con esta técnica, los vasos se ligan a medida que terminan en el bazo. La velocidad de esta técnica varía dependiendo de la forma de ligadura utilizada, siendo el uso de un dispositivo de sellado de recipientes el más rápido, seguido de un dispositivo de grapa o clip y, por último, la ligadura de sutura. Algunos dispositivos pueden sellar recipientes de hasta 7 mm de diámetro, mientras que los clips hemostáticos son adecuados para recipientes de hasta 3 mm de diámetro. Con el tamaño y el material adecuados, la ligadura de manos con sutura se puede utilizar en recipientes de cualquier tamaño para la esplenectomía. A continuación se describe el enfoque hilar de la esplenectomía.

Cabe destacar que un estudio que evaluó la relación entre el vólvulo de dilatación gástrica y la esplenectomía previa encontró que los perros con una esplenectomía previa tenían 5,3 veces más probabilidades de desarrollar vólvulo de dilatación gástrica que los perros sin esplenectomía2. Otros estudios han informado sobre el desarrollo de vólvulo de dilat

 

PASO A PASO
ESPLENECTOMÍA: TÉCNICA DE LIGADURA HILAR
LO QUE NECESITARÁS
  • Paquete estándar de cirugía general que incluye soportes para agujas, pinzas para el pulgar, tijeras Metzenbaum, tijeras de sutura y pinzas hemostáticas (8-12 pulgadas [20-30 cm])
  • Retractor Balfour
  • Esponjas de laparotomía abdominal
  • Dispositivo de succión y punta de succión Poole
  • Pieza de mano de electrocirugía (útil, pero no necesaria)
  • Sutura para la ligadura (generalmente de 2-0 a 3-0, dependiendo del paciente y del tamaño del pedículo)
  • +/- Clip hemostático o aplicador de grapas (alternativa opcional o suplemento a las suturas)
  • +/- Dispositivo de sellado del buque (alternativa o suplemento opcional a las suturas)

PASO 1

Coloca al paciente en recumbición dorsal (A) y prepara el abdomen con una técnica aséptica estándar. Cubrir al paciente de la xifoides al pubis (B). En los perros machos, mantén el pene fuera del campo estéril.

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PASO 2

Haz una incisión abdominal ventral de la línea media desde el xifoideo hasta 2 a 3 cm caudal hasta el ombligo (A). La incisión se puede extender caudalmente si el tamaño de la masa lo requiere. Utilizando instrumentos electroquirúrgicos o ligadura, elimine la grasa falciforme en bloque para mejorar la exposición (B). En raras ocasiones, la extensión desde la línea media hasta una incisión paracostal puede estar indicada para la eliminación de masas esplénicas más grandes.

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PASO 3

Realizar una exploración metódica del abdomen. Si hay hemoabdomen, utilice la succión para eliminar la hemorragia y mejorar la visualización. Inspeccione cuidadosamente el hígado y las vísceras abdominales restantes para controlar la presencia de metástasis macroscópicas. Una biopsia hepática está indicada en casos de sospecha de malignidad, independientemente de la apariencia macroscópica (ver Biopsia de hígado). Manipula suavemente el bazo fuera del cuerpo y sobre esponjas de laparotomía humedecidas. Un bazo enfermo suele ser friable y debe manipularse cuidadosamente para evitar la ruptura. Si el omento se adhiere a una masa esplénica, divida las adherencias utilizando dispositivos electroquirúrgicos o ligadura. No se recomienda la disección digital, ya que puede producirse una ruptura de la masa esplénica.

PASO 4

Los vasos hiliares se pueden visualizar a medida que entran en el parénquima esplénico (A). Con fórceps hemostáticos, aísla sin rodeos los vasos (B). Usando una sutura absorbible 3-0, ligar circunferencialmente los pedículos hiliares (C y D). Antes de transectar el vaso, coloque fórceps hemostáticos en el pedículo cerca del bazo (E); esto ayudará a prevenir el sangrado esplénico. Repite este paso para todos los vasos a lo largo del hilio esplénico hasta que se retire el bazo (F).

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Perspectivas del autor

Como alternativa a la ligadura de sutura, los recipientes hiliares esplénicos se pueden ligar utilizando un aparato de grapado de recipientes o un dispositivo de sellado de recipientes.4

Para acelerar la esplenectomía, un asistente quirúrgico puede trabajar en aislar los vasos hiliares esplénicos utilizando fórceps hemostáticos mientras el cirujano liga y divide los vasos aislados.

Un estudio veterinario no demostró ninguna diferencia en el resultado clínico entre la esplenectomía realizada utilizando un dispositivo de sellado de vasos frente a una grapadora; sin embargo, el dispositivo de sellado produjo tiempos de procedimiento significativamente más cortos5. Otro estudio encontró que la fuerza de rotura del dispositivo de sellado era superior a 300 mm Hg (es decir, ≈3 veces la presión si

 

PASO 5

Después de extirpar el bazo, haz una biopsia de cualquier otro tejido macroscópicamente anormal. Revise los pedículos esplénicos y los sitios de biopsia para detectar una hemostasia adecuada, luego lava suavemente con solución salina estéril caliente y evacue el líquido. Realizar el cierre abdominal de rutina.

Someter el bazo y el tejido para su evaluación histopatológica.

 

Atención y supervisión postoperatorias

Los líquidos intravenosos deben continuarse postoperatoriamente y combinarse para satisfacer las necesidades del paciente. El monitoreo continuo debe incluir controles de volumen celular empaquetados en serie, ECG continuo para la evaluación de los cambios en la frecuencia cardíaca y el ritmo, la evaluación de la producción de orina dos veces al día, monitoreo del peso corporal y monitoreo de gases sanguíneos venosos en serie y lactatos. Los analgésicos opioides intravenosos deben administrarse durante al menos 24 a 48 horas antes de destetar o cambiar a analgésicos orales. No se deben requerir antibióticos perioperatorios durante más de 24 horas a menos que se haya realizado una esplenectomía para el absceso esplénico, en cuyo caso los antibióticos deben elegirse en función de los resultados de las pruebas de cultivo y susceptibilidad y administrarse durante 10 a 14 días.

Clinician’s Brief

 

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