Introducción

Hay un aumento de 1,6 a 3 veces en la tasa de mortalidad estandarizada (SMR) en pacientes humanos con epilepsia en comparación con la población general (1). En medicina humana, el riesgo de muerte súbita inesperada en pacientes con epilepsia (SUDEP) se estimó entre el 7 y el 12% hasta el 17% de todas las muertes en pacientes que padecen epilepsia y se produce especialmente después de las crisis tónico-clónicas generalizadas (GTCS) (2-6).

En medicina humana, las autopsias se realizan para establecer la causa de la muerte «inesperada» o para aclarar la enfermedad subyacente (7, 8). La «SUDEP definitiva» se define en medicina humana como «muerte súbita, inesperada, con o sin testigos, no traumática, que ocurre en circunstancias benignas en un individuo con epilepsia con o sin evidencia de una convulsión anterior y excluyendo un estado epiléptico documentado. La autopsia no revela la causa de la muerte» (9). Un criterio de exclusión para el SUDEP es un estado epiléptico precedente con una duración de la actividad convulsiva de más de 30 min (9, 10). Un SUDEP probable (pSUDEP) carece de examen post mortem pero cumple con el SUDEP definitivo: «muerte inesperada en un estado de salud razonable, durante las actividades normales y en circunstancias benignas y sin una causa estructural conocida de muerte» (9). En la mayoría de los casos de SUDEP, la muerte de los pacientes no es presenciada y se desconoce la ocurrencia de convulsiones previas (9). Los posibles factores de riesgo incluyen, entre otros: la frecuencia de las convulsiones, la larga duración de la epilepsia, la cantidad de fármacos antiepilépticos (FAE) aplicados y el desarrollo de discapacidad mental (11). Además, Hughes informa en su revisión que los niveles subterapéuticos de DEA son un factor de riesgo para el SUDEP (12).

La mayoría de los casos de SUDEP ocurrieron en relación directa o hasta 1 h después del GTCS (4). Lhatoo et al. describieron algunos casos en los que el SUDEP se produjo entre 3 y 5 días después de la última GTCS en pacientes hospitalizados y monitorizados (13).

Alrededor del 0,6% de la población canina y hasta el 18,3% de los perros de razas específicas se ven afectados por la epilepsia (14-16). Existen varios estudios sobre la calidad de vida (CV) en pacientes caninos con epilepsia (17-20), pero la muerte súbita inesperada en perros solo se informa esporádicamente y se estudia poco (21-24). La epilepsia idiopática (EI) se describe como un diagnóstico de exclusión para perros de cierto grupo de edad con convulsiones recurrentes sin una causa estructural subyacente, pero con una (presunta) influencia genética (25, 26).

La alta tasa de ocurrencia de SUDEP descrita en personas (2) y la ocurrencia de casos caninos únicos de probable muerte súbita inesperada en perros con epilepsia (pSUDED) en nuestra clínica despertaron nuestro interés. El objetivo de este estudio fue detectar la tasa de ocurrencia de pSUDED en perros con EI y evaluar si el pSUDED es un factor de riesgo relevante para la muerte en perros con EI. Además, se deben evaluar los factores que influyen en el pSUDED, como el número de FAE aplicados, la frecuencia o la raza de las convulsiones, y el síndrome braquicefálico (SCB). Por lo tanto, esperábamos que el análisis nos permitiera educar y asesorar a los dueños de perros y adaptar la terapia y el manejo de las convulsiones en consecuencia en el futuro.

Materiales y métodos

Búsqueda de datos

Para el estudio monocéntrico retrospectivo, los datos de los pacientes, como la señalización, los resultados del diagnóstico y el diagnóstico, se recopilaron utilizando el software easyVet (IFS Informationsysteme GmbH, Hannover, Alemania) y Anidata (Comitas Software GmbH, Leipzig, Alemania) del Departamento de Medicina y Cirugía de Pequeños Animales de la Fundación de la Universidad de Medicina Veterinaria de Hannover. Se utilizaron las siguientes palabras clave para realizar la búsqueda: convulsiones, epilepsia, estado epiléptico.

Se incluyeron 1.503 perros con convulsiones recurrentes (una y más), que fueron presentados a la Universidad de Medicina Veterinaria de Hannover entre el 01/1998 y el 05/2018. Otros criterios de inclusión fueron al menos un examen general y uno neurológico y los resultados disponibles de los análisis de sangre para su posterior análisis, así como el análisis de orina si estaba disponible. De acuerdo con su diagnóstico, los casos se dividieron en la población del estudio pSUDED (epilepsia idiopática) y en el grupo control (epilepsia estructural y crisis reactivas). Para diagnosticar la EI, los hallazgos tenían que ser poco notables [TIER I, International Veterinary Epilepsy Task Force (27)].

Los casos tuvieron que ser excluidos debido a la imposibilidad de contactar con los propietarios para obtener más información y a que los signos clínicos no reflejaban crisis epilépticas durante el abordaje diagnóstico (Figura 1). Los casos control con epilepsia estructural y convulsiones reactivas se excluyeron para el análisis de pSUDED, pero se evaluaron comparativamente para la esperanza de vida potencial de diferentes grupos con convulsiones (26).

FIGURA 1. Inclusión de casos evaluados: se analizaron casos de perros con convulsiones presentados entre el 01/1998 y el 05/2018 en el Departamento de Medicina y Cirugía de Pequeños Animales de la Universidad de Medicina Veterinaria de Hannover, Alemania.

Los propietarios contactados que dieron su consentimiento para participar recibieron un enlace de acceso a la encuesta en línea por correo electrónico o en forma impresa por correo postal. En algunos casos, los propietarios prefirieron una entrevista telefónica para responder al cuestionario estandarizado en línea. La encuesta se realizó de acuerdo con el Reglamento General de Protección de Datos y con el permiso del delegado de protección de datos de la Universidad.

Diseño del estudio/cuestionario

Para el presente estudio se utilizó un cuestionario estandarizado en línea. Algunas de las preguntas se adoptaron de un cuestionario validado (17) y se desarrollaron preguntas adicionales para evaluar la muerte en perros con epilepsia. Estas preguntas adicionales fueron validadas en una pequeña encuesta y revisadas por diplomados del Colegio Europeo de Neurología Veterinaria (AT, JN) y empleados del Centro de E-Learning, Didáctica e Investigación Educativa (ZELDA) (FE) con respecto a la estructura, la redacción, la comprensión y el procesamiento de las preguntas.

La concordancia entre los resultados de la encuesta y la descripción de la enfermedad permite concluir una validez construida (17). La encuesta en línea se realizó utilizando la aplicación en línea LimeSurvey y los datos se recopilaron con la ayuda de LimeSurvey GmbH (una herramienta de encuesta de código abierto/LimeSurvey GmbH, Hamburgo, Alemania; http://www.limesurvey.org). El cuestionario se adaptó en función de si el perro estaba vivo o muerto, categorizado por una primera pregunta de «sí o no». La encuesta se construyó en varias partes e incluyó 71 preguntas para 6 áreas temáticas (Encuesta Suplementaria):

• Señalización y cualquier enfermedad subyacente (raza, sexo, edad y fecha de nacimiento, peso, preguntas sobre una lesión cerebral traumática)

• Antecedentes de convulsiones (p. ej., edad de inicio de la primera convulsión, exámenes de diagnóstico, diagnóstico, convulsiones en racimo, estado epiléptico)

• Gravedad y frecuencia de las convulsiones

• Fármacos antiepilépticos

• Calidad de vida

• Causas de muerte (fallecido o eutanasiado), muerte bajo o sin observación, muerte súbita inesperada, muerte durante una crisis y su presentación y duración (crisis en racimo o estado epiléptico), así como el intervalo de tiempo entre la última crisis y la muerte, eutanasia en relación con la epilepsia, o debido a otras circunstancias.

Población de estudio

El diagnóstico para la inclusión de perros con epilepsia idiopática o controles se alcanzó sobre la base de las definiciones del Grupo de Trabajo Internacional sobre Epilepsia Veterinaria (26, 27).

Para evaluar la frecuencia de ocurrencia de pSUDEDs, solo se seleccionaron perros con el diagnóstico de IE TIER I o II (26). El pSUDED se definió de acuerdo con los criterios publicados por Nashef et al. (9). Por definición, cualquier causa subyacente que pueda tener una influencia directa en la muerte lleva a la exclusión del paciente para el análisis de los casos de pSUDED (9).

De acuerdo con las clasificaciones anteriores de razas con BCS (28-30), las siguientes razas han sido designadas como tales: Chihuahua, Bulldog Francés e Inglés, Pug Dog, Dogo de Burdeos, Boston Terrier, Boxer, Boxer Bulldog Mix, Bulldog Mix, Bullmastiff Boxer Mix, Cavalier King Charles Spaniel, Bulldog Continental, Pekinés y Shih Tzu.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se utilizó Microsoft Excel 2019 y se realizó estadística descriptiva para obtener una visión general de la edad media y la esperanza de vida tras el inicio de la enfermedad. Se calculó la tasa de ocurrencia de casos de SUDED en esta población de estudio y se comparó con el porcentaje de todos los perros fallecidos con EI presentados a nuestra clínica en los últimos 20 años.^®

Se analizó la influencia del sexo y la raza en el PSUDED mediante el cálculo de odds ratios. Se utilizó el análisis de regresión multivariable como método para investigar la relación entre las variables independientes y un resultado. Se compararon dos variables independientes, las convulsiones en racimo y el estado epiléptico, así como la frecuencia de las convulsiones, la raza y el tipo de convulsión, y se examinó su asociación con pSUDED. El ANOVA, que forma parte de los estadísticos de regresión, muestra la relevancia de la tabla de coeficientes. La variable estadísticamente significativa en la regresión multivariable se definió como p < 0,05. Las pruebas de Chi-cuadrado consideran correlaciones de variables establecidas en grupos comparativos y se realizaron para comparar el número de FAE aplicados en casos de PSUDED con otros perros con EI.

Resultados

Alrededor de un tercio (531/1.503) de los casos detectados tuvieron que ser excluidos debido a un cambio de dirección y/o contacto telefónico del propietario o debido a signos clínicos no relacionados con crisis epilépticas durante el procedimiento diagnóstico (Figura 1).

Casi otro tercio (463/1.503) de los posibles participantes no pudieron ser contactados por teléfono. En 65 de los 463 casos, los dueños de los perros no quisieron participar en la encuesta. Un total de 509 propietarios de perros pudieron ser contactados por teléfono o por correo electrónico.

La tasa de participación fue del 73,3% y arrojó el número absoluto de 373 encuestas completadas elegibles para un análisis más detallado. Una cuarta parte de las 509 encuestas (26,7%; n = 136) no se completaron ni se devolvieron.

La población de estudio incluyó 264 perros (167 machos, 97 hembras) de diferentes razas con sospecha o diagnóstico de EI (nivel de confianza TIER I y TIER II) (27). Además, 76 perros con epilepsia estructural diagnosticada o sospechada (42 machos, 34 hembras) y 33 perros (16 machos, 17 hembras) que presentaban convulsiones reactivas fueron evaluados solo para el análisis de la esperanza de vida del grupo control (Figura 2).

FIGURA 2. Representación gráfica de los perros incluidos con convulsiones.

Para la evaluación se incluyeron 264 perros con EI (Figura 1). De estos, el 54,54% (144/264) seguían vivos en el momento del estudio. Ciento veinte perros con EI (45,4%; 120/264) murieron o fueron sacrificados (Figura 2).

De estos 120 perros muertos, 34 murieron inesperadamente y se diagnosticó EI en 19 de estos 34 perros. Dado que 5 de estos perros murieron durante o poco después del estado epiléptico, dos debido a neumonía por aspiración como resultado de convulsiones, siete perros tuvieron que ser excluidos para un análisis más detallado de pSUDED. En resumen, en la población de estudio actual se detectaron un total de 12 casos de pSUDED (Figura 2), revelando una incidencia del 4,5-10%. La tasa de ocurrencia se calculó considerando la población total de perros con EI (12/264, 4,5%) por un lado y perros muertos con EI (12/120, 10%) por el otro.

De los 264 perros evaluados con EI, el 63,3% eran machos (167/264; 104 intactos, 63 castrados) y el 36,7% hembras (97/264; 46 intactos, 51 castrados), y no se encontró que el sexo fuera un factor de riesgo para pSUDED (Tabla Suplementaria 1).

Se incluyeron noventa razas diferentes, así como cruces, y los Labradores Retrievers (21/264), Border Collies, Golden Retrievers (cada uno con 15/264 perros) y Beagles (11/264) fueron las razas más frecuentemente presentadas que padecían EI. Sin embargo, se detectó un agrupamiento de perros BCS (3/12 perros) en el grupo pSUDED con un odds ratio de 3,68. Se detectó la siguiente distribución de perros BCS: Chihuahua (n = 4), Bulldog Francés (n = 4) e Inglés (n = 2), Pug Dog (n = 3), Dogo de Burdeos (n = 2), una de cada una de las siguientes razas: Boston Terrier, Boxer, Boxer Bulldog Mix, Bulldog Mix, Bullmastiff Boxer Mix, Cavalier King Charles Spaniel, Bulldog Continental, Pekinés y Shih Tzu (24 perros/264). Al comparar perros con SCA con Labradores y Golden Retrievers, el análisis de regresión multivariable (Tabla Suplementaria 2) reveló un valor de p de 0,0015 para perros con SCA (Figura 3).

FIGURA 3. Distribución de razas de perros con epilepsia idiopática (EI) fallecidos por probable muerte súbita inesperada en perros con epilepsia (pSUDED); Se consideró significativa una p < 0,05. Se presenta el porcentaje de razas en toda la población estudiada, perros con EI y perros con pSUDED. El Labrador y el Golden Retriever fueron considerados como las razas más representadas en este estudio. Los perros con síndrome braquicefálico estaban sobrerrepresentados (3/12) en el grupo pSUDED y se calculó un odds ratio de 3,68.

La frecuencia notificada de convulsiones en 10/12 casos de pSUDED varió de más de una convulsión por semana a una por mes. En 2 casos, la frecuencia de las convulsiones osciló entre 1 convulsión cada 2 meses y 1 convulsión cada 6 meses. Un propietario informó que su perro estaba libre de convulsiones transitorias, pero desarrolló una fase de alta frecuencia de convulsiones (más de una convulsión por semana) más tarde. En el presente estudio, un perro con pSUDED tuvo la última convulsión observada en el último mes, y dos perros más de 3 meses antes de su muerte. El análisis de regresión multivariable no mostró asociación para la frecuencia de convulsiones en pSUDED (p = 0,09).

En el presente estudio, el 58,5% (7/12 perros con pSUDED) tuvieron convulsiones generalizadas y el 41,7% (5/12 perros con pSUDED) tuvieron convulsiones focales con generalización secundaria o mostraron ambas. En total, los perros con EI del estudio mostraron convulsiones generalizadas (68,55%; 170/248 perros), mientras que el 26,21% (65/248) mostraron convulsiones focales que se convirtieron en convulsiones generalizadas o alternaron convulsiones focales y generalizadas. Solo el 5,24% (13/248) de los propietarios informaron de convulsiones solo focales. Los dueños de cuatro perros con EI no proporcionaron información sobre el fenotipo de las convulsiones.

En el grupo pSUDD, el 41,7% (5/12) de los perros ya habían sufrido múltiples eventos con estado epiléptico y el 58,3% (7/12) habían mostrado múltiples convulsiones en racimo. Las convulsiones en racimo fueron un hallazgo significativo dentro del grupo pSUDED (p = 0,0007) y, respectivamente, revelaron un mayor riesgo de que los perros con EI parecieran pSUDED.

Los perros con EI alcanzaron una edad media de 7,6 años (rango de 1 a 17 años). Los perros con pSUDED murieron a la edad de 6 años (valor medio; rango 2-12 años). Además, se pudo determinar que los perros con pSUDED tenían una esperanza de vida promedio de 3,61 años después del primer evento convulsivo observado. El resto de los perros con EI con otra causa de muerte tuvieron un tiempo de supervivencia de 4,7 años después de la convulsión inicial. Cabe mencionar que el tiempo medio de supervivencia de los perros control con epilepsia estructural tras el inicio del primer evento convulsivo fue de 3,6 años, el de los perros con convulsiones reactivas de 4,3 años. En promedio, los perros con epilepsia estructural murieron a una edad de 9,1 años (rango de 1 a 17 años) y los perros con convulsiones reactivas a 8,2 años (rango de 1 a 18 años).

En 2/12 casos, la muerte por SUDED se produjo poco después de un evento convulsivo (minutos a horas). De los 12 pSUDED, 7 ocurrieron durante la noche y 5 durante el día.

Para comparar el pSUDED con otras causas de muerte en perros con epilepsia o convulsiones reactivas en el presente estudio, se evaluó el cuestionario en consecuencia. La mayoría de los perros muertos con epilepsia fueron sacrificados debido a su enfermedad (110 de 149 perros sacrificados) como se muestra en la Figura 4. De estos 149 perros sacrificados, el 46% (n = 69) eran perros con EI eutanasiados debido a su enfermedad. De estos 69 perros con EI, 37 mostraron convulsiones inmediatamente antes de la eutanasia. Los perros fueron sacrificados debido a la alta frecuencia de convulsiones o a la percepción de una disminución de la calidad de vida a una edad media de 7,2 años (rango de 1 a 18 años) y, por lo tanto, vivieron notablemente menos que los perros sacrificados debido a otras enfermedades además de la epilepsia (valor medio de 10 años, rango de 2 a 17 años).

FIGURA 4. Descripción general de perros sacrificados con convulsiones.

La prueba de Chi-cuadrado no reveló diferencias significativas en cuanto a la cantidad de FAE administrados en el grupo pSUDED y en el grupo IE (χ² = 0,72).

Discusión

La epilepsia es una de las enfermedades neurológicas más comunes que se presentan al veterinario (31-33). El riesgo de muerte súbita en perros directamente relacionado con el estado epiléptico o después de convulsiones en racimo es bien conocido (21, 34-36). El SUDED solo se ha presumido en casos aislados (21-24). El porcentaje de pSUDED en el presente estudio fue del 4,5% incluyendo 264 perros con EI, o el 10% evaluando solo 120 perros muertos con EI. La distribución proporcional presentada es similar a los reportes de medicina humana, donde dependiendo del análisis el 7 o 17% de los pacientes epilépticos fallecen por SUDEP (3, 5). Con el estado actual de los conocimientos, no se puede predecir si un perro con EI podría morir a causa de pSUDED. Sin embargo, es importante señalar que la muerte súbita puede ocurrir no solo después del estado epiléptico, sino en última instancia debido a la epilepsia en sí.

Existen diferentes aproximaciones a las definiciones sobre los criterios de inclusión del SUDEP por parte de Nashef et al.: Por un lado, la muerte debe ocurrir dentro de 1 h del último evento convulsivo para ser denominada SUDEP (9). Por lo tanto, se debe considerar cuidadosamente si una muerte súbita en perros también puede clasificarse como pSUDED si la última convulsión observada ocurrió hace varias semanas. Por esta razón, los perros cuyo último evento convulsivo ocurrió hace varias semanas podrían haber sido excluidos. Sin embargo, en una serie de casos poblacionales a nivel nacional sueco realizada por Sveinsson et al. con 329 casos de SUDEP, el SUDEP se observó en realidad solo en el 17% de los casos y un evento convulsivo previo a menudo solo se sospechaba por signos indirectos (n = 171) (37). Sería interesante saber si un evento convulsivo precedió a la muerte, pero en el presente estudio no se dispuso de una observación precisa mediante videovigilancia de 24 horas. Por otro lado, Nashef et al. también describieron que los casos de SUDEP en su mayoría no se observan, especialmente porque «la información sobre la ocurrencia de una convulsión terminal a menudo es limitada o no está disponible» (9). Por esta razón, también incluimos a los perros cuyos últimos eventos convulsivos ocurrieron hace más de 1 hora, para no dejar pasar a un perro.

En el estudio MORTEMUS, un estudio clínico observacional de casos de SUDEP en personas, 11 de los 16 SUDEP mostraron GTCS observadas inmediatamente antes de la muerte (4). En perros con EI, el GTCS se observa con más frecuencia que las convulsiones focales (36, 38, 39). En comparación, solo alrededor del 20% de los pacientes humanos muestran convulsiones generalizadas y alrededor del 60% muestran convulsiones focales (40, 41). En perros, es posible que no se observen todas las convulsiones focales (42, 43), lo que podría explicar las discrepancias entre las especies humana y canina en cuanto a la cantidad de convulsiones focales. La frecuencia de las convulsiones con respecto a las convulsiones focales puede haber sido subestimada en algunos casos en este estudio. Sin embargo, el monitoreo continuo durante todo el día rara vez es posible en circunstancias privadas. En general, la frecuencia de las convulsiones no mostró diferencias significativas entre el grupo pSUDED y el resto de los perros con EI (p = 0,09), a diferencia de algunos estudios de medicina humana, donde la frecuencia de las convulsiones y las convulsiones tónico-clónicas generalizadas se consideran un factor de riesgo decisivo para el SUDEP (44-46).

En el estudio actual, los perros con pSUDED tuvieron múltiples eventos con estado epiléptico y convulsiones en racimo en su historial de convulsiones. De hecho, se detectó un mayor riesgo de aparición de pSUDED en perros con convulsiones en racimo (p = 0,0007) que debe considerarse para la adaptación del tratamiento y la comunicación con los dueños de perros. En medicina humana, el estado epiléptico se define como una duración de la convulsión superior a 30 min (47). Esto contrasta con la medicina veterinaria, en la que un evento convulsivo que ha durado más de 5 minutos o en el que no se recupera completamente la conciencia entre dos eventos convulsivos se considera como estado epiléptico (26). Un mayor número de perros podría verse afectado por pSUDED si solo se hubiera identificado una duración de la convulsión de más de 30 minutos como estado epiléptico. Por lo tanto, los perros que mueren después de un evento convulsivo de 5 minutos también podrían declararse como pSUDED, lo que aumenta el número de casos de pSUDED.

El largo tiempo de supervivencia de los perros con epilepsia estructural se puede atribuir al hecho de que también se incluyeron casos de meningoencefalitis, que tenían una esperanza de vida correspondientemente buena debido a las formas más leves de la enfermedad. Los perros que sufrían de pSUDED murieron a una edad más temprana con una esperanza de vida más corta en 1,5 años que los otros perros con EI. Gullov et al. demostraron un tiempo de supervivencia similar al de los perros con EI en su estudio observacional longitudinal (24). Aunque los perros con EI pueden alcanzar una edad similar a la de sus congéneres (36), la esperanza de vida en los perros con EI disminuye significativamente debido a la eutanasia a petición del propietario debido a la alta frecuencia de convulsiones y en los que no responden a la terapia (21). Esto también se muestra en el número de perros sacrificados en el estudio actual (46%; 69/149), de los cuales más del 53% (37/69) fueron sacrificados directamente después de un evento convulsivo. La transferencia del propio bienestar o sufrimiento al perro puede influir en una decisión con respecto al tratamiento posterior o la salvación a través de la eutanasia (17, 48). No está claro si el desarrollo de convulsiones de estos perros habría dado lugar a pSUDED, otro factor que podría aumentar el número de perros fallecidos con pSUDED.

Debido a su anatomía anormal y a su creciente popularidad como perros de compañía (49), nos interesaba saber si los perros braquicéfalos tienen un riesgo potencialmente mayor de pSUDED. De hecho, en el presente estudio, los perros BCS mostraron un mayor riesgo de pSUDED (p = 0,0015) (Tabla suplementaria 2). Una obstrucción postictal debido a la hinchazón y acumulación de moco en las vías respiratorias es posible en estos perros desde un punto de vista anatómico (18).

En el estudio MORTEMUS, 14 de los 16 casos de SUDEP murieron por la noche (4). De las 12 muertes súbitas inesperadas en el presente estudio en perros, 7 ocurrieron durante la noche y 5 durante el día. Kwiatkowska et al. describieron que durante la hospitalización, el 50% de los perros mostraron otro evento convulsivo dentro de las 7 h posteriores a la colocación en el hogar (50). En consecuencia, el seguimiento intensivo durante la estancia clínica de los perros con EI, especialmente por la noche, es absolutamente necesario y aconsejable (51). Seis dueños estaban con sus perros cuando murieron. Cabe destacar que solo tres perros con pSUDED fueron encontrados ya muertos por sus dueños. Una recomendación para los dueños de mascotas con perros de familia sería colocar el lugar para dormir del perro con EI a una distancia de audición por la noche (52). La reanimación puede salvar vidas si se realiza inmediatamente dentro de los 3 minutos posteriores a la insuficiencia cardiovascular (53) y se puede prevenir el pSUDED.

Hasta ahora, se han utilizado varios enfoques en estudios para describir la fisiopatología de SUDEP. A pesar de que los mecanismos aún no han sido completamente aclarados, se asume que el SUDEP es un proceso multifactorial. Entre otros factores, se sospecha influencia de áreas específicas del tronco encefálico, el sistema de excitación ascendente (AAS) (54) o el sistema de activación reticular ascendente (ARAS) (55, 56). Debido al estudio MORTEMUS y al patrón repetitivo de eventos terminales, también se presume la influencia del sistema cardíaco y respiratorio (4, 57-59).

Además, se sospecha que las convulsiones crónicas resistentes a la terapia o mal controladas, el GTCS y una alta frecuencia de convulsiones en medicina humana (60). De hecho, en el estudio actual, la mayoría de los 12 casos de pSUDED tenían una alta frecuencia de convulsiones. Sin embargo, no se pudo detectar una correlación significativa para la frecuencia de las convulsiones ni para el número de FAE aplicados. A pesar del elevado número de casos evaluados en total, el número de 12 perros con pSUDED podría no ser lo suficientemente grande como para alcanzar significación estadística a este respecto.

Debido al diseño del estudio, no fue posible observar más de cerca la alineación de la posición corporal de los animales encontrados. En medicina humana, las personas se encuentran principalmente en decúbito prono (4, 12, 61). Por el contrario, otros estudios no tienen o no tienen números de casos significativos para informar sobre la posición del cuerpo en SUDEP (62, 63). Se supone que las personas durante o después de un evento convulsivo pueden no ser capaces de respirar lo suficiente y pueden no cambiar su posición en su etapa postictal (4, 46, 57, 61).

El número de exámenes patológicos es notablemente menor en medicina veterinaria que en medicina humana (64). Solo el 4,8% de los propietarios de perros de la Universidad de Medicina Veterinaria de Hannover dejaron a sus perros en el Departamento de Patología para la necropsia (65). Debido al bajo número de exámenes patológicos y a que la mayoría de los perros murieron en casa, no se ha registrado ningún examen patológico en los casos actuales y solo se ha podido investigar la presencia de pSUDED, pero no de SUDED.

Durante la consulta y la información de los cuidadores con perros con epilepsia, la información también debe incluir la posibilidad de muerte súbita inesperada, lo que podría mejorar su cumplimiento con respecto a la terapia. Strzelczyk et al. ilustraron en una encuesta que solo el 2,7% de los neurólogos informaron a todos sus pacientes sobre el SUDEP (66). Sin embargo, aproximadamente el 90% de las personas con epilepsia desearían recibir una instrucción integral (67). Dado que la TME es mayor en pacientes humanos con epilepsia que en la población general, se subraya la necesidad de educación (2). Esta evidencia de los estudios médicos en humanos subraya la necesidad de una educación adecuada en el campo veterinario.

Se eligió el tiempo de investigación y el carácter retrospectivo del estudio para evaluar la esperanza de vida y observar y evaluar la evolución de la epilepsia durante un período de tiempo más largo, lo que permitió obtener un alto número de casos. Este diseño de estudio conduce a la pérdida de datos de los pacientes, ya que no se pudo contactar con varios propietarios por llamada telefónica o servicio postal. Sin embargo, gracias al elevado número inicial de casos, pudimos generar un análisis estadístico significativo tras la exclusión de numerosos casos. Además, los casos enumerados son pacientes de un hospital universitario cuyos propietarios pueden haber elegido el tratamiento en función de la gravedad de las convulsiones y, por lo tanto, podrían no representar a toda la población canina con epilepsia (35, 68).

La epilepsia es un proceso de enfermedad variable e individual y es difícil predecir cómo variará la frecuencia y la gravedad de las convulsiones (39). El pSUDED ocurre de forma inesperada y, aunque todavía existe preocupación por la enfermedad del animal, la ocurrencia de la muerte no es predecible. Sin embargo, se debe dar una educación al propietario sobre este riesgo potencial, así como sobre el manejo (p. ej., lugar para dormir cerca de la cama, manejo de primeros auxilios como la reanimación) a todos los propietarios de un perro con EI.

Conclusiones y relevancia clínica

La esperanza de vida en los perros con pSUDED es, en promedio, 1,5 años más corta que en los perros con EI. Los resultados de este estudio sugieren que los perros con EI, pero especialmente aquellos con síndrome braquicefálico y convulsiones en racimo, tienen un mayor riesgo de morir de pSUDED. Al igual que en la medicina humana, puede ser necesario tomar precauciones con respecto a los factores de riesgo para mantener el número de pSUDED lo más bajo posible. Esto refuerza la necesidad de un tratamiento temprano y adecuado de los eventos convulsivos y de la educación.

Declaración de disponibilidad de datos

En este estudio se analizaron conjuntos de datos disponibles públicamente. Estos datos se pueden encontrar aquí: https://nbn-resolving.org/urn:nbn:de:gbv:95-114382.

Declaración de Ética

El estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Ley de Bienestar Animal alemana dentro de la ley de bienestar animal, siguiendo las directrices éticas de la Universidad de Medicina Veterinaria de Hannover (aprobación por parte de la comisión de tesis y el responsable de protección de datos).

Contribuciones de los autores

AT y EH fueron los responsables de la concepción del estudio. La recolección de datos había sido completada por EH con la ayuda de JE. El análisis estadístico, el análisis de datos y la redacción de manuscritos fueron realizados por EH. AT supervisó la recolección de datos y la edición de manuscritos, así como JN. Todos los autores contribuyeron al artículo y aprobaron la versión enviada.

Financiación

Este manuscrito cuenta con el apoyo financiero de la Universidad de Medicina Veterinaria de Hannover, a través de la financiación de Open Access Publishing.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Reconocimientos

Me gustaría agradecer al equipo de neurología por su apoyo en el reclutamiento de pacientes, especialmente a Nina Meyerhoff por su apoyo, así como a Sonja Hoppe por haber iniciado la creación de la base de datos Epilepsia. Gracias a Felix Ehrich (FE) por la tutoría con el software LimeSurvey. También quisiera agradecer muy amablemente al Dr. Beyerbach el debate inicial sobre los principios y procedimientos estadísticos. Los autores están muy agradecidos a los dueños de perros epilépticos por su participación en este estudio, su paciencia y amor por sus perros enfermos. Los resultados preliminares se presentaron como póster en el 32º Simposio Anual de ECVN en Wroclaw, Polen, del 13 al 14.09.2019 y como charla de póster en el 28. Conferencia anual, DVG InnLab, Gießen, 31.01.−01.02.2020.

Material complementario

El material complementario para este artículo se puede encontrar en línea en: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fvets.2021.600307/full#supplementary-material

Abreviaturas

DEA: Fármaco antiepiléptico; BCS: Síndrome braquicéfalo; GTCS: convulsiones tónico-clónicas generalizadas; IE: Epilepsia idiopática; (p) SUDED, (Probable) muerte súbita inesperada en perros con epilepsia; SMR: Tasa de mortalidad estandarizada; SUDEP, Muerte súbita inesperada en pacientes epilépticos; NIVEL I, II, Nivel de confianza para el diagnóstico de epilepsia idiopática.

Referencias