1. Introducción

Las fracturas vertebrales torácicas medias son poco frecuentes debido a la rigidez inherente de la columna vertebral en esta zona y, a menudo, no requieren intervención quirúrgica (1). A pesar de la relativa estabilidad de la columna torácica media, pueden producirse lesiones. Lo más habitual es que se deban a traumatismos vehiculares, y los accidentes de tráfico representan entre el 40 y el 60% de las fracturas/luxaciones vertebrales en perros y gatos (1). En los casos en los que está indicada la intervención quirúrgica, existen una gran variedad de técnicas que se han descrito (2). Sin embargo, algunas de estas técnicas son técnicamente difíciles de emplear en la columna torácica media.

Hasta donde saben los autores, no se están utilizando informes previos de tracción diagnóstica para evaluar la estabilidad de la columna vertebral en perros. Además, según el conocimiento de los autores, no se han utilizado informes previos sobre el uso de la estabilización de la placa de bloqueo dorsal de la columna torácica media del perro. En medicina humana, la estabilización posterior/dorsal ha sido bien documentada y es la técnica de elección de muchos cirujanos (3).

El objetivo de este informe es describir la técnica de tracción diagnóstica con imagen avanzada y cómo puede ser una herramienta clínica útil. Además, este informe describe el resultado favorable de la estabilización de la placa de bloqueo dorsal de la columna vertebral y cómo se puede utilizar para lograr buenos resultados clínicos de forma menos invasiva en comparación con un abordaje ventral o con implantes de cuerpo vertebral.

2. Presentación del caso

2.1. Historia clínica

Una hembra de 27 kg de Golden Retriever esterilizada de 2 años fue remitida al Hospital Universitario de Animales Pequeños Hixon-Lied de la Universidad Estatal de Iowa para evaluación y tratamiento de posibles fracturas mandibulares y de la columna vertebral después de ser atropellada por un automóvil. Antes de la derivación, el paciente gozaba de buena salud.

2.2. Examen físico

Se realizó un examen físico abreviado debido a la naturaleza de las lesiones que se presentaban; sin embargo, el paciente parecía estable con frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y temperatura dentro de los límites normales. Se informó que su marcha era una paraparesia no ambulatoria, pero inicialmente no fue examinada ya que estaba atada a una tabla antes de la anestesia y las imágenes. Se observó dolor alrededor de la columna cervical y torácica. Se observó un aumento del líquido libre en el abdomen y, después de la abdominocentesis, se reveló que era sangre. El examen neurológico mostró una mentación adecuada, percepción superficial y profunda del dolor y reflejos en todas las extremidades. Los nervios craneales estaban dentro de los límites normales. Sin embargo, las extremidades pélvicas eran hiperreflexivas. La neurolocalización fue mielopatía T3-L3. Se dio un buen pronóstico de deambulación a los propietarios.

2.3. Diagnóstico por imagen

Se solicitó una tomografía computarizada (TC) y se realizó con un escáner Canon Aquilion de 16 cortes (TSX201A, Canon Medical Systems, Tustin, California). En la Figura 1 se puede ver una imagen tridimensional (3D) reconstruida de la columna vertebral del perro. Se realizó una segunda tomografía computarizada con tracción en la columna vertebral. El paciente se encontraba en decúbito dorsal en el gantry de la TC. Las extremidades anteriores se mantenían en extensión y se aseguraban a la mesa móvil. Se aplicó cinta adhesiva a las extremidades pélvicas y se fijó al otro extremo de la mesa móvil. La tracción, en este caso, aproximadamente 20 kg de fuerza, fue suficiente para levantar al paciente. Por lo tanto, el paciente estaba en tracción y el personal podía salir de la habitación, mitigando así la exposición a la radiación. La imagen reconstruida en 3D de la columna vertebral mientras se aplicaba la tracción se puede ver en la Figura 2. Las tomografías computarizadas, leídas por un radiólogo certificado, mostraron múltiples fracturas de la columna vertebral torácica/costillas. La primera costilla izquierda tenía una fractura oblicua larga, curvada y no desplazada. La quinta apófisis transversa izquierda/fóvea costal estaba desplazada dorsal y lateralmente. La placa terminal caudoventral de T5 estaba avulsionada y se fijó a la cara ventral del espacio del disco intervertebral T5-T6. El espacio del disco intervertebral T5-T6 se amplió notablemente, y esto fue un cambio dinámico como se muestra mientras estaba bajo tracción. La médula espinal a este nivel contactó con el pedículo T6 izquierdo. La apófisis mamaria izquierda y la apófisis transversa de T6 se desplazaron dorsal y lateralmente, y la cabeza costal izquierda y el tubérculo se desplazaron dorsalmente con una leve supinación. Una fractura transversal de la apófisis transversa izquierda de T7 estaba desplazada dorsalmente, y una fractura similar estaba presente en T8. El área de preocupación fue la inestabilidad dinámica T5-T6 secundaria a la fractura del cuerpo vertebral caudoventral de T5 y la disrupción de tejidos blandos. Este hallazgo fue consistente con inestabilidad vertebral traumática. También se realizaron radiografías y tomografías computarizadas del cráneo para confirmar una fractura mandibular.

Figura 1. Reconstrucción 3D por tomografía computarizada (TC) de la columna vertebral del paciente sin aplicación de tracción. La flecha amarilla indica T5 y la flecha azul indica T6. Esta imagen fue tomada en el preoperatorio y el paciente estaba bajo anestesia general.

Figura 2. Reconstrucción por TC 3D de la columna vertebral del paciente mientras se aplicaba tracción. El paciente se encontraba en decúbito dorsal en el gantry de la TC. Las extremidades anteriores se mantenían en extensión y se aseguraban a la mesa móvil. La tracción, aproximadamente suficiente para levantar al paciente (20 kg), se aplicó a las extremidades pélvicas que luego se aseguraron a la mesa manteniendo así la tracción. La flecha amarilla indica T5 y la flecha azul indica T6. Esta imagen fue tomada en el preoperatorio y el paciente estaba bajo anestesia general.

2.4. Procedimiento quirúrgico

Al perro se le administraron 270 mcg de fentanilo por vía intravenosa, como medicamento preanestésico. A continuación, se indujo al perro a administrar 54 mg de lidocaína IV, 14 mg de ketamina IV y 14 mg de propofol IV. Una vez inducido, el perro se mantuvo bajo anestesia gaseosa con isoflurano, se colocó en decúbito esternal y se preparó para la cirugía. Se realizó una incisión dorsal de 25 cm sobre las apófisis espinosas de T2-T9 y se controló la hemorragia mediante cauterización monopolar y bipolar. La fascia lumbar dorsal quedó expuesta y la fascia torácica profunda a ambos lados de las apófisis espinosas dorsales se extirpó bruscamente. Los músculos epaxiales se elevaron desde ambos lados de las apófisis espinosas dorsales hasta el nivel de las facetas articulares mediante disección aguda y roma junto con retractores y elevadores periósticos. Se visualizó que las facetas articulares estaban estrechamente alineadas. Se colocó una placa de bloqueo de 14 orificios en la base de las apófisis espinosas dorsal al canal vertebral a lo largo de la cara lateral izquierda de T3-T9. No se evaluó la necesidad de contornear el implante. Se utilizó un taladro de 2,5 mm junto con una guía para colocar los orificios de los tornillos, que posteriormente se midieron con un medidor de profundidad. Se colocaron seis tornillos corticales de 2,7 mm en la placa izquierda en las bases de las apófisis espinosas dorsales de T3, T4, T5, T6, T7 y T8. El proceso se repitió en el lado derecho de manera similar. Se colocó otra placa de bloqueo SOP de 14 orificios en el lado derecho y se colocaron cinco tornillos corticales de 2,7 mm en las bases de las apófisis espinosas dorsales de T2, T4, T5, T6 y T7. La incisión se cerraba rutinariamente en las tres capas típicas (fascia, subcutánea y piel). El tiempo quirúrgico total fue de poco menos de 2 h. Después del procedimiento de estabilización de la columna vertebral, el paciente fue trasladado a decúbito lateral derecho y la fractura mandibular izquierda fue reparada con alambre de cerclaje. Se realizaron radiografías laterales y dorsoventrales postoperatorias que mostraron una alineación casi anatómica y una reducción, estabilización y colocación adecuadas de placas y tornillos, como se observa en la Figura 3. El paciente se recuperó sin complicaciones y fue trasladado a la UCI para su seguimiento nocturno. En el postoperatorio, el perro recibió 24 mg de propofol y ketamina IV y 0,025 mg de dexmedetomidina IV para analgesia y sedación.^®®

Figura 3. Radiografías postoperatorias lateral derecha (A) y dorsoventral (B) de dos vistas que muestran dos placas de bloqueo dorsal SOP implantadas con éxito. Se utilizó una placa de bloqueo SOP de 14 orificios en el lado izquierdo con seis tornillos de 2,7 mm colocados en las bases de las apófisis espinosas dorsales/láminas de T3, T4, T5, T6, T7 y T8. Se utilizó una segunda placa de bloqueo SOP de 14 orificios en el lado derecho con cinco tornillos de 2,7 mm colocados en las bases de las apófisis espinosas dorsales/láminas de T2, T4, T5, T6 y T7. La punta de flecha negra indica T5 y la punta de flecha blanca indica T6.^®®®

2.5. Cuidados postoperatorios

El paciente se recuperó bien de la cirugía y fue paraparetico ambulatorio al día siguiente. Los medicamentos postoperatorios incluyeron carprofeno (comprimido de 100 mg, 1/2 comprimido V DOS VECES AL DÍA), gabapentina (comprimido de 300 mg VO cada 8-12 h), trazadona (comprimido de 100 mg VO cada 8-12 h) y amoxicilina y ácido clavulánico (comprimido de 375 mg V DOS VECES AL DÍA). Dos días después de la operación, el perro fue trasladado al servicio de rehabilitación de ISU. La rehabilitación consistió en caminatas cortas de eliminación, rango de movimiento pasivo y masajes. Al alta, 6 días después de la operación, el perro estaba ambulatorio sin ataxia evidente. El examen neurológico en el momento del alta se consideró dentro de los límites normales.

2.6. Volver a comprobar el examen

En el examen de revisión de 8 semanas, el examen físico mostró que el perro no tenía cojera y se sentía cómodo con la palpación de la columna vertebral. Los exámenes ortopédicos y neurológicos no fueron destacables y no se observaron déficits evidentes. Se realizaron radiografías laterales y dorsoventrales repetidas (Figura 4). El segundo tornillo cortical (enganchado en T4) en el lado derecho tenía un aflojamiento parcial del tornillo, pero todavía estaba enganchado en la vértebra. Por lo demás, el aparato era estable. No se observaron otras anomalías (infección, migración, movimiento).

Figura 4. Radiografías laterales derechas (A) y dorsoventral (B) de dos vistas, tomadas 8 semanas después de la operación, que muestran las mismas dos placas de bloqueo dorsal SOP que en la Figura 3. La punta de flecha negra indica T5 y la punta de flecha blanca indica T6. La flecha roja indica un ligero aflojamiento del segundo tornillo en la placa derecha. El tornillo todavía estaba enganchado en la vértebra, y no se vio evidencia de halo radiolúcido inapropiado. Ningún otro tornillo mostró evidencia de migración y el aparato aún se consideró seguro.^®

2.7. Seguimiento a largo plazo

Dos años después de la presentación, los propietarios informaron por teléfono que el paciente era completamente funcional, sin déficits neurológicos evidentes ni cojera.

3. Discusión

3.1. Tracción diagnóstica

Las fracturas/luxaciones vertebrales torácicas medias son poco frecuentes debido al aumento de la musculatura, las costillas y los tejidos fibrosos blandos que ayudan a proteger y estabilizar esta zona en caso de traumatismo. La columna torácica es inherentemente más estable porque los músculos más grandes del tórax longissimus y un ligamento interespinoso más grande proporcionan mayor estabilidad. La articulación de las costillas y los músculos intercostales asociados proporcionan estabilidad adicional (4, 5).

La estabilidad de la columna vertebral se evalúa típicamente en tres compartimentos: dorsal, medio y ventral. El compartimento dorsal contiene las apófisis espinosas, las láminas vertebrales, las apófisis articulares craneales y caudales, los pedículos vertebrales y el complejo ligamentoso dorsal (ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, cápsula articular y ligamento flavum) (1, 2, 6, 7). El compartimento central contiene la cara dorsal del cuerpo vertebral, el anillo fibroso dorsal y el ligamento longitudinal dorsal (1, 2, 6, 7). El compartimento ventral contiene la cara ventral del cuerpo vertebral, el anillo fibroso lateral y ventral, el núcleo pulposo y el ligamento longitudinal ventral (1, 2, 6, 7). Si dos o tres de estos compartimentos están comprometidos, la columna vertebral se considera inestable y a menudo está indicada la intervención quirúrgica (2).

En este perro, las estructuras de los tejidos blandos no pudieron evaluarse adecuadamente solo a partir de las imágenes de TC. La resonancia magnética (RM) puede haber proporcionado más información, ya que habría evaluado las estructuras de los tejidos blandos y el trauma asociado con mayor precisión. Sin embargo, esto habría aumentado considerablemente el tiempo de anestesia. Además, es posible que los cambios en la señal de las estructuras de los tejidos blandos observados en las imágenes de resonancia magnética no se hayan correlacionado con la integridad estructural. Un informe ha demostrado que la concordancia completa entre la RM y la TC es limitada en cuanto a la localización de la fractura y que es común que se cometan errores en todas las estructuras vertebrales, lo que sugiere que la RM es una modalidad deficiente para evaluar la morfología de la fractura (7). En este perro, la tracción manual bajo anestesia demostró claramente la pérdida de integridad estructural de las estructuras de soporte entre T5 y T6 (Figura 2).

La fuerza que se utilizó para distraer fue subjetiva, pero fue suficiente para levantar al paciente. Esta tracción se estimó en unos 20 kgs. En este caso, la tomografía computarizada con tracción demostró claramente inestabilidad y, por lo tanto, la cantidad de tracción utilizada fue suficiente. Determinar una fuerza de distracción apropiada sería difícil debido a las diferencias en el tamaño del paciente y el grado de trauma. Además, la fuerza de la persona que sujeta las extremidades del perro a la mesa móvil para mantener la tracción es otra variable a tener en cuenta. En este perro, una interpretación inicial por parte de un cirujano experimentado fue que solo se alteró el compartimento ventral de la columna vertebral. Sin embargo, de hecho, los tres compartimentos estaban alterados y, por lo tanto, se recomendó la cirugía.

3.2. Estabilización de la columna vertebral

Se han descrito varios métodos de estabilización de la columna vertebral. Estos métodos incluyen clavijas cruzadas y polimetilmetacrilato (PMMA), placas de bloqueo, fijadores externos, placas del cuerpo vertebral, fijación segmentaria modificada, estabilización de bandas de tensión y placas de proceso espinoso (2). Ha habido pocos informes de estabilización de la columna torácica media en medicina veterinaria, ninguno de los cuales describe solo la estabilización dorsal, según el conocimiento de los autores. Mathiesen et al. presentaron una serie de casos que reportaron estabilización ventral de la columna vertebral usando placas de bloqueo SOP en seis pugs con cifosis torácica (8). Otro reporte de Farré Mariné et al. describió la técnica quirúrgica utilizada para tratar las malformaciones congénitas del cuerpo vertebral torácico mediante distracción unilateral del cuerpo vertebral y estabilización ventral con tornillos monocorticales y PMMA (9). Ambos informes describieron un abordaje transtorácico para lograr la estabilización ventral de la columna torácica afectada por anomalías congénitas (8, 9). Guiot et al. presentaron un caso clínico que discutía la estabilización ventral de una fractura conminuta T5 a través de esternotomía mediana en un perro pequeño (10). Klatzkow y sus colegas presentaron un informe de caso que discutía una técnica de esternotomía mediana para la estabilización ventral de una luxación T2-T3 en un perro (11). Un abordaje ventral de la columna torácica media con placas de bloqueo SOP es un procedimiento altamente invasivo y largo, con riesgos de daño iatrogénico a las estructuras vitales adyacentes. Así, los cirujanos, en este caso, optaron por un abordaje dorsal con placas de bloqueo SOP. Existen varias publicaciones que documentan el uso de guías de perforación impresas en 3D en la estabilización de la columna vertebral de malformaciones vertebrales (12-14). Sin embargo, estos tardan en producirse, y la estabilización de una columna vertebral fracturada es una situación de emergencia para que no se produzcan más daños en la médula espinal.^®®®

Se podrían haber utilizado clavos cruzados y PMMA, sin embargo, la colocación adecuada de implantes en las vértebras torácicas es técnicamente difícil y tiene el riesgo potencial de invadir los espacios torácicos o pleurales o causar daño iatrogénico a las estructuras neurovasculares vitales (2, 6). Además, la perforación precisa y la colocación de alambres a través de las facetas articulares, como se hace en una técnica segmentaria modificada, son difíciles en la columna torácica superior (6). Un estudio reciente propuso corredores de implantes de tornillos pediculares para vértebras caninas normales T1-T9. Sin embargo, estos corredores que se presentan son complejos y técnicamente desafiantes desde un enfoque dorsal debido a la naturaleza de la anatomía en esta región (15). Otro estudio reciente analizó los corredores de implantes de la columna torácica media en Bulldogs franceses. Este informe también muestra que los corredores de implantes de tornillos pediculares en la columna torácica media son complejos y técnicamente desafiantes desde un enfoque dorsal (16).

Históricamente, se ha utilizado la estabilización posterior/dorsal mediante técnicas de estabilización segmentaria con clavos intramedulares y alambre de cerclaje. Comúnmente conocida como grapado espinal, esta técnica segmentaria puede no proporcionar una estabilidad adecuada y debe reservarse para pacientes que pesan <10-15 kg (6, 17). Como el perro, en este caso, pesaba 27 kg, esta técnica no estaba indicada, lo que llevó nuevamente a los cirujanos a elegir un aparato de placa de bloqueo dorsal.

En pacientes más grandes, las apófisis espinosas dorsales y las láminas dorsales tienen el tamaño y la resistencia adecuados para permitir la colocación de tornillos de la resistencia adecuada. Esto evitó la necesidad de exposición de los cuerpos vertebrales y, por lo tanto, el riesgo potencial de entrar en los espacios torácicos o pleurales. Este método de fijación, utilizando placas de bloqueo dorsal, resultó adecuado en este caso, donde se demostró la disrupción completa de los tres compartimentos de la columna vertebral.

4. Conclusiones

En conclusión, este es el primer informe publicado sobre el uso de la tracción diagnóstica por TC para diagnosticar una columna vertebral inestable y el primer informe publicado de un abordaje dorsal para la colocación de placas de bloqueo SOP dorsales para la estabilización de una fractura/luxación torácica media. Este informe demuestra que el uso de la tracción diagnóstica por TC, al mantener las extremidades anteriores en extensión y vendar las extremidades pélvicas para aplicar tracción y levantar al paciente al otro extremo de la mesa móvil, se puede utilizar para diagnosticar columnas vertebrales inestables que inicialmente pueden parecer estables mientras se mitiga la exposición del personal a la radiación. También demuestra que se puede utilizar un abordaje dorsal utilizando placas de bloqueo SOP para lograr una estabilización adecuada de la columna vertebral torácica media en pacientes más grandes.^®®

En este perro, esta técnica fue menos invasiva y más corta que los informes previos de estabilización de la columna vertebral con la aplicación de la placa de bloqueo SOP ventral. Entre las limitaciones de este informe figuran el caso único y su carácter retrospectivo. Se necesitan más estudios prospectivos y evaluaciones biomecánicas de esta técnica para corroborar lo que demostró este caso. El informe del caso demostró que las tomografías computarizadas sin tracción permitieron una clara evidencia de inestabilidad. El grado de inestabilidad no fue evidente en el escaneo inicial sin tracción. Aunque había evidencia de una fractura, el área torácica media está sostenida por estructuras circundantes que podrían haber proporcionado suficiente soporte para la recuperación sin intervención quirúrgica. La tomografía computarizada con tracción demostró claramente una inestabilidad que requirió estabilización quirúrgica. Las posibles deficiencias de este enfoque incluyen el costo asociado con los procedimientos diagnósticos y quirúrgicos, la dependencia del tamaño del paciente y el riesgo de daño iatrogénico a la médula espinal.^®

Declaración de disponibilidad de datos

Las contribuciones originales presentadas en el estudio se incluyen en el artículo/material complementario, las consultas posteriores pueden dirigirse al autor correspondiente.

Declaración ética

No se requirió revisión y aprobación ética para el estudio de animales de acuerdo con la legislación local y los requisitos institucionales.

Contribuciones de los autores

WT, PE, RB, BP y KK contribuyeron al diseño y concepción de este informe. Todos los autores contribuyeron a la revisión del manuscrito, leyeron y aprobaron la versión enviada.

Reconocimientos

Nos gustaría agradecer a Stephanie Canon por adquirir las imágenes de tomografía computarizada necesarias para este informe.

Conflicto de intereses

KK tiene un interés financiero en el implante utilizado en este caso.

El resto de los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un potencial conflicto de intereses.

Nota del editor

Todas las afirmaciones expresadas en este artículo son únicamente las de los autores y no representan necesariamente las de sus organizaciones afiliadas, ni las del editor, los editores y los revisores. Cualquier producto que pueda ser evaluado en este artículo, o afirmación que pueda ser hecha por su fabricante, no está garantizado ni respaldado por el editor.

Referencias