1. Introducción

La obstrucción uretral mecánica canina se encuentra comúnmente en la sala de emergencias (ER). Las principales causas incluyen urolitiasis, neoplasia, traumatismo y estenosis del tracto urinario inferior (1). El tratamiento de primera línea generalmente implica lograr una derivación urinaria temporal a través de un cateterismo urinario retrógrado hasta que se pueda realizar un tratamiento definitivo, como cirugía, litotricia o cistoscopia. Cuando no tienen éxito, las técnicas alternativas para la derivación urinaria temporal incluyen la cistocentesis descompresiva intermitente o la colocación de un tubo de cistostomía quirúrgica (2, 3). Estas opciones pueden asociarse con una mayor carga de enfermería y malestar del paciente, o anestesia y experiencia quirúrgica, respectivamente. Se ha descrito una técnica para la colocación percutánea guiada por ultrasonido de un catéter de cistostomía pigtail para lograr la derivación urinaria temporal en un perro (4). La utilidad y las complicaciones asociadas con este procedimiento se han descrito en gatos (5) pero no en perros. Este informe describe la utilidad, las complicaciones y los resultados a corto plazo de tres perros manejados con tubos de cistostomía percutánea de coleta colocados en la sala de emergencias para la obstrucción uretral mecánica no alcanzada

2. Presentación del caso

2.1. Caso 1

Una mujer esterilizada Dachshund de 13 años que pesaba 7,8 kg (BCS 5/9) fue presentada en un hospital terciario de referencia por obstrucción uretral mecánica. El día de la presentación, fue evaluada por su veterinario de referencia para una historia de 48 h de estranguria improductiva y una vejiga grande y turgencia cuando se palpó. Las radiografías abdominales no revelaron ningún urolito radiopaco. En la presentación al hospital de referencia, se estimó que el perro estaba deshidratado en un 5% y tenía una vejiga firme, turgente, inexpresable y secreción vulvar mucohemorrágica. El examen rectal reveló engrosamiento uretral con sospechas de una masa uretral. El volumen de células empaquetadas (PCV) fue del 48% y los sólidos totales (TS) fueron de 8,4 g/dL. El hemograma completo (CSC) mostró leucocitosis leve (22,7 K/uL, intervalo de referencia [IR] 6,00–17,00 K/uL) con neutrofilia madura (20,43 K/uL, IR 3,00–11,50 K/uL). La química sérica no fue clínicamente notable. La evaluación estandarizada de cuatro cuadrantes (diafragmaticohepático, hepatorrenal, cistocólico y esplenorenal) centrada en el abdomen con ecografía para trauma (aFAST) no reveló derrame peritoneal.

El paciente fue sedado con metadona (0,26 mg/kg IV), midazolam (1 mg/kg IV) y dexmedetomidina (3,8 mcg/kg IV) y luego colocado en decúbito esternal. La colocación retrógrada de un catéter urinario de Foley 6 Fr (catéter Foley con estilete de alambre, MILA International, Florence, Carolina del Sur, EE. UU.) se intentó varias veces sin éxito debido a una obstrucción de 3-4 mm en la uretra. Después de consultar con los servicios especializados, se eligió lograr la derivación urinaria temporal con un catéter de cistostomía pigtail (catéter pigtail, MILA International, Florence, Carolina del Sur, EE. UU.) (Figura 1) hasta que se pudieran realizar diagnósticos adicionales al día siguiente. El paciente fue sedado con dexmedetomidina adicional (2 mcg/kg IV) y reposicionado en decúbito lateral izquierdo. Se realizó un clip ancho del abdomen caudolateral derecho. Se palpó la vejiga distendida y se identificó el sitio de punción previsto cerca del cuello de la vejiga con guía de ultrasonido, que luego se marcó con un marcador permanente fuera del sitio de punción directa. El campo quirúrgico se preparó asépticamente con exfoliante de clorhexidina y alcohol y luego se cubrió con una cortina fenestrada estéril y semiopaca. Se hizo una incisión de puñalada a través de la piel con una cuchilla # 11. La mano no dominante se utilizó para inmovilizar la vejiga, y un catéter de cistostomía de coleta de 6 Fr, sostenido en la mano dominante, se avanzó hacia el abdomen hasta que se observó que la orina fluía desde el catéter. Luego se retiró la aguja de punción. El trochar hueco y el catéter de cistostomía se avanzaron unos milímetros antes de que el catéter de cistostomía avanzara completamente hacia la vejiga, y se retirara el trochar hueco. El lazo de la coleta se apretó tirando de la cuerda de bloqueo tensa y asegurándola alrededor del extremo proximal del catéter de cistostomía. Se confirmó la visualización ecográfica del asa cerrada asentada dentro de la luz de la vejiga. Luego, el catéter se conectó a un equipo cerrado de recolección de orina. El sitio del estoma se cubrió con un apósito de película impermeable con una almohadilla no adherente (Tegaderm + Pad, 3M). El tubo del conjunto de recolección de orina se fijó al abdomen del paciente con un aglutinante abdominal de velcro (Prody^TM aglutinante abdominal con sujetadores de drenaje, Bird & Cronin) (Figura 2).

Figura 1. Catéter pigtail ensamblado (A). Catéter pigtail desmontado (B) para mostrar sus componentes que comprenden la aguja de punción (PN), el trochar hueco (HT) y el catéter pigtail (PC).

Figura 2. Colocación del catéter pigtail utilizando el enfoque lateral derecho. Un operador que demuestra el sitio de punción previsto donde las líneas imaginarias del marcador permanente se encuentran sobre el abdomen (A), el sitio de cistostomía cubierto por un apósito estéril (B) y un tubo de catéter asegurado al abdomen con un Velcro aglutinante abdominal (C).

El paciente fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos y mantenido con líquido isotónico equilibrado (Normosol-R, Hospira Inc.) (60 ml/kg/día más 5 % de rehidratación corregida durante 24 h IV), metadona (0,1 mg/kg IV cada 6 h) y ampicilina-sulbactam (30 mg/kg IV cada 8 h). Las medidas de cuidado para el catéter de cistostomía implicaron frotar el puerto de drenaje de la bolsa de orina y el catéter de cistostomía (proximal a distal) con solución de clorhexidina al 0,05% antes de cuantificar la orina cada 6 h. El sitio de inserción de la cistostomía se inspeccionó y limpió con solución de clorhexidina al 0,05% cada 24 h, y el apósito se cambió al mismo tiempo o con mayor frecuencia si se observó tachado.^®

Al día siguiente, el paciente fue sedado para una tomografía computarizada (TC) y diagnosticado con neoplasia uretral difusa. Se observó derrame abdominal leve alrededor del catéter pigtail (Figura 3). Se eligió el tratamiento médico conservador y se inició piroxicam (0,26 mg/kg PO cada 24 h) y prazosina (0,13 mg/kg cada 8 h). El catéter de cistostomía pigtail permaneció en el paciente durante las 63 h de hospitalización, con un gasto urinario diario en el rango normal de 1,1 a 1,46 ml/kg/h. Mantuvo un buen apetito y se evaluó que se sentía cómoda con una puntuación consistente de 0 de 24 en la Escala de Dolor de Glasgow Composite Measure (CMPS-SF) realizada cada 6 h (6). Caminó cada 6 horas con el catéter de cistostomía colocado sin desprenderse ni torcerse del catéter. Debido a que el perro estaba clínicamente estable y manejado paliativamente, no se realizó una investigación sobre el derrame abdominal leve.

Figura 3. Imágenes de TC sagital (A) y transversal (B) postcontraste que muestran una masa uretral difusa (flechas naranjas). El asa de coleta del catéter de cistostomía se puede ver dentro de la luz de la vejiga (punta de flecha amarilla). Hay derrame abdominal leve presente (punta de flecha azul).

El catéter de cistostomía se pinzó 44 h después del ingreso para permitir el llenado de la vejiga y evaluar la capacidad del paciente para orinar. El estándar seriado aFAST se realizó 6 y 12 h después de la oclusión del catéter para monitorear la distensión progresiva de la vejiga. No se informó derrame abdominal por dos operadores diferentes. Durante las siguientes 16 h, el paciente caminó cada 4 horas y presentó estranguria severa, solo goteando pequeñas cantidades de orina. Fue sacrificada humanamente con pentobarbital sódico (250 mg / kg IV) debido a la mala respuesta al tratamiento.

2.2. Caso 2

Un perro macho mestizo intacto de 8 años de edad que pesaba 29,2 kg (BCS 7/9) fue presentado en un hospital terciario de referencia por obstrucción uretral mecánica. Inicialmente fue presentado a su veterinario de atención primaria el mismo día por una historia de 1 semana de estranguria y hematuria. Las radiografías abdominales revelaron múltiples cistolitos, uretrolitos y prostatomegalia grave. La urohidropulsión retrógrada no tuvo éxito, lo que provocó la derivación. Se realizó una cistocentesis descompresiva antes de la transferencia.

En la presentación, el paciente estaba tranquilo, alerta y receptivo. El examen físico reveló un abdomen tenso y doloroso con vejiga distendida e inexpresable y prostatomegalia severa. El tacto rectal reveló prostatomegalia simétrica y no se palparon cálculos en la uretra. El análisis de gases en sangre venosa mostró acidemia leve (pH 7,333, IR 7,39–7,49), hiperlactatemia leve (3,2 mmol/L, IR 0,435–2,93 mmol/L) y azotemia leve (creatinina 1,7 mg/dL, IR 0,73–1,19 mg/dL; BUN 45 mg/dL, RI 9.1 – 24.5 mg/dL). La PCV fue del 52% y los sólidos totales fueron de 8,4 g/dL. El CSC mostró leucocitosis leve (22,44 K/uL), neutrofilia madura (18,4 K/uL) y monocitosis moderada (2,47 K/uL, IR 0,20–1,40 K/uL). La química sérica mostró azotemia leve (creatinina 1,8 mg/dL, BUN 64 mg/dL), hiperproteinemia leve (7,3 g/dL, RI 5,1–7,0 g/dL), hiperfosfatemia leve (5,4 mg/dL, RI 2,7–5,2 mg/dL) y elevación grave de la CK (1942 U/L, RI 26–310 U/L). El análisis de orina de una muestra de cistocentesis mostró orina diluida (USG 1.017), proteína 3+, glucosa 1+, sangre 3+ y eritrocitos > 100/hpf. La electrocardiografía reveló un bloqueo auriculoventricular de segundo grado, latidos de escape ventricular poco frecuentes y una frecuencia cardíaca de 116 latidos por minuto. aFAST fue negativo para derrame abdominal.

El paciente fue sedado con metadona (0,2 mg/kg IV), midazolam (0,2 mg/kg IV) y alfaxalona (0,25 mg/kg IV) para urohidropulsión retrógrada. Se utilizó un catéter Foley de 6 Fr y un catéter de goma roja de 8 Fr (catéter uretral de goma roja, Medline Industries Inc., IL, US), pero varios intentos no tuvieron éxito. Se eligió lograr la derivación urinaria temporal con un catéter de cistostomía de coleta hasta que se pudiera realizar la cirugía.

La colocación de un catéter de cistostomía de coleta de 8 Fr fue intentada por un primer operador utilizando la misma técnica que la descrita en el Caso 1 pero utilizando un abordaje lateral izquierdo ya que el perro ya estaba en decúbito lateral derecho. La resistencia se encontró cuando el catéter se introdujo a través de la incisión de la piel, lo que resultó en la flexión de la aguja de punción y el trochar. Se hizo otro intento a través de la misma incisión en la piel, pero no tuvo éxito. Un segundo operador, más experimentado, se hizo cargo, pero se encontró con la misma complicación. Otros intentos fueron abortados debido a la preocupación por el trauma en las vísceras abdominales. Se utilizó un nuevo catéter pigtail durante cada intento. El rechequeo aFAST mostró un volumen moderado de líquido abdominal en el cuadrante cistocólico, y una abdominocentesis diagnóstica produjo derrame hemorrágico con PCV del 23% y sólidos totales de 4,0 g/dL. Se realizó una cistocentesis descompresiva guiada por ultrasonido y se obtuvieron aproximadamente 300 ml de orina hemorrágica.

La recuperación no fue notable y el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos. Se administró una solución isotónica balanceada (LRS, Hospira Inc.) a 40 ml/kg/día IV además de metadona (0,2 mg/kg IV cada 6h), gabapentina (10,9 mg/kg PO cada 8h) y trazodona (3,4 mg/kg PO cada 8-12h PRN). La repetición de aFAST a intervalos de 3 h realizada por el mismo segundo operador mostró derrame abdominal subjetivamente estático en el cuadrante cistocólico. Los parámetros vitales del paciente fueron monitoreados cada 6h y permanecieron dentro de los límites normales; sin embargo, recibió metadona de rescate (0,2 mg/kg IV) de forma temprana, 4 h después de la dosis anterior debido al dolor abdominal (CMPS-SF 7 de 24). Se realizó una cistocentesis descompresiva 8 h después de que se realizara la primera cistocentesis a la palpación de una vejiga turgente.

Ocho horas después de la admisión, PCV y ST disminuyeron en 43% y 7,2 g/dL, respectivamente. La gasometría venosa mostró una mejoría en la azotemia (creatinina 1,6 mg/dL, BUN 38 mg/dL). El paciente fue anestesiado (premedicación: metadona 0,2 mg/kg IV, inducción: propofol 2 mg/kg IV y lidocaína 2 mg/kg IV, mantenimiento: isoflurano inhalado 0,5-2%). Se instiló atracurio (0,07 mg/kg) y lidocaína (0,7 mg/kg) en la uretra utilizando un catéter de goma roja 8 Fr. La urohidropulsión retrógrada fue exitosa. Se observó grasa intraoperatoria, edematosa e hiperémica en la cara ventral de la vejiga, junto con 200-300 ml de líquido abdominal hemorrágico. La vejiga parecía marcadamente engrosada e hiperémica. No se visualizó ningún traumatismo en la pared de la vejiga por intentos de cistostomía con coleta. Se realizó una cistostomía de rutina y una orquiectomía escrotal. La incisión de puñalada en la piel realizada durante los intentos de cistostomía de coleta se reparó con suturas cutáneas.

El perro fue taquicárdico inmediatamente después de la operación (HR 180 lpm). Esto no mejoró con un bolo de líquido (LRS 10 ml / kg IV), y el paciente fue doloroso a la palpación abdominal con un CMPS-SF de 7 de 24. La analgesia se intensificó de metadona intermitente (0,2 mg/kg IV cada 6 h) a una IRC de fentanilo (3 mcg/kg/h) y una IRC de ketamina (3 mcg/kg/min). Estas infusiones se suspendieron 15 h después de la operación en la resolución de la taquicardia y el dolor abdominal. El perro fue dado de alta 48 h después de la operación. Las llamadas telefónicas de seguimiento 1 y 19 días después de la operación confirmaron que el perro estaba bien sin preocupaciones al orinar.

2.3. Caso 3

Una mezcla de pit bull castrado macho de 3 años de edad que pesaba 35 kg (BCS 5/9) fue presentada en un hospital terciario de referencia por obstrucción uretral mecánica. Inicialmente fue presentado a su veterinario de referencia por un historial de 24 horas de vómitos y empeoramiento de la estrangulia. Las radiografías abdominales confirmaron cistolitos y uretrolitos. El paciente fue sedado y se intentó la urohidropulsión retrógrada, pero no tuvo éxito. Se realizó una cistocentesis descompresiva antes de la transferencia.

En la presentación al hospital de referencia, los parámetros vitales del paciente estaban dentro de los límites normales. Se palpó una vejiga llena, suave pero inexpresable. CBC no fue notable. La química sérica fue notable para la azotemia moderada (creatinina 2,2 mg/dL, BUN 34 mg/dL).

El paciente fue sedado con metadona (0,2 mg/kg IV), dexmedetomidina (4 mcg/kg IV) y alfaxalona (2 mg/kg IV al efecto). La urohidropulsión retrógrada se intentó utilizando catéteres Red Rubber y Foley de tamaños no especificados y no tuvo éxito. Se eligió la colocación de un catéter de cistostomía de coleta para lograr la derivación urinaria temporal hasta que la cirugía pudiera realizarse en un momento posterior. El paciente ya se encontraba en decúbito lateral izquierdo, por lo que se realizó un abordaje lateral derecho como se describe en el Caso 1 y se completó sin complicaciones.

El paciente ingresó en la sala de cuidados intermedios en recuperación y se le administró SRR (40 ml/kg/día IV) y metadona (0,2 mg/kg IV cada 6h), junto con el tratamiento con catéter de cistostomía, como se describe en el caso 1. Se le caminó cada 6 h y tuvo una puntuación CMPS-SF consistente de 0 de 24 cada 6 horas mientras el catéter de cistostomía estaba en su lugar. Se encontró que la línea del conjunto de recolección estaba torcida una vez durante la hospitalización después de que no se observó orina en la bolsa de recolección durante una hora de tratamiento programada. El flujo de orina se restableció después de desenredar la línea. La repetición química sérica realizada 15 h después del ingreso mostró resolución de azotemia (creatinina 1,1 mg/dL, BUN 14 mg/dL).

El paciente fue anestesiado para cirugía 44 h después del ingreso (premedicación: metadona 0,29 mg/kg IV, inducción: propofol 3,4 mg/kg IV y lidocaína 2 mg/kg IV, mantenimiento: isoflurano inhalado 1,25-1,5%). Se administró epidural lumbosacra con bupivacaína (0,5 mg/kg). La urohidrovolusión retrógrada exitosa se realizó con un catéter de goma roja de 8 Fr (Figura 4). Siguió una cistotomía de rutina. No se visualizó derrame abdominal ni traumatismo en las vísceras abdominales intraoperatoriamente. El sitio de inserción de la cistostomía en la vejiga se había sellado sin requerir reparación. El paciente fue dado de alta 24 h después de la operación. Una llamada telefónica de seguimiento 1 semana después del alta confirmó que el perro estaba orinando normalmente.

Figura 4. Radiografía abdominal lateral izquierda antes de (A) urohidropulsión retrógrada de cálculos uretrales (punta de flecha amarilla) y después de urohidrovolacia retrógrada exitosa (B). Los cálculos uretrales anteriores ya no están presentes a nivel del pene. Un catéter radiopaco de coleta se coloca dentro de la luz de la vejiga.

3. Discusión

En esta serie de casos, los catéteres de cistostomía de coleta se utilizaron como una intervención de segunda línea solo después de varios intentos fallidos de cateterismo urinario retrógrado. En los perros con obstrucción secundaria a uretrolitiasis, se realizó urohidrovoluación retrógrada con oclusión por recto de la uretra proximal al sitio de obstrucción sospechado (7) para aumentar la probabilidad de éxito.

El logro de la derivación urinaria temporal en los casos 1 y 3 permitió la prevención de alteraciones electrolíticas y ácido-base graves, una corrección más rápida de la deshidratación con fluidoterapia intravenosa (8), aumentó la comodidad del paciente, eliminó el riesgo repetido y la carga en el personal de enfermería asociado con las cistocentesis descompresivas intermitentes, y permitió realizar diagnósticos y terapias adicionales en una etapa posterior. Esto es particularmente útil cuando la mano de obra requerida o las opciones de tratamiento, como la cistoscopia y la litotricia, no están disponibles. El alivio de la contrapresión de la vejiga puede haber aumentado el éxito del cateterismo urinario retrógrado. Los catéteres de cistostomía colocados con éxito no interfirieron con las actividades diarias de los perros. El uso de un catéter pigtail permitió evaluar la permeabilidad uretral en el caso de neoplasia uretral obstructiva. Se colocaron catéteres de cistostomía pigtail en pacientes adecuadamente sedados, y no fue necesaria la anestesia. No se observó rotura vesical, una complicación del traumatismo de una vejiga distendida (9), a pesar del diámetro relativamente grande de los tubos de cistostomía utilizados.

Se encontró que los gatos que tenían catéteres de cistostomía de coleta similares colocados tenían una tasa de complicaciones del 40%, incluido el desplazamiento, la pérdida de orina, la infección del tracto urinario, la pirexia y la ruptura de la vejiga (5). La mayoría de las complicaciones fueron menores y no afectaron la calidad de vida. Se encontró que las cistostomías con tubo colocado quirúrgicamente en perros y gatos tenían una tasa de complicaciones del 49%, aunque estos tubos estuvieron en su lugar durante un período más largo (tiempo medio de permanencia en el interior de 11 días) (10). Las complicaciones encontradas en nuestra serie de casos fueron frecuentes e incluyeron derrame abdominal leve, colocación fallida del catéter de cistostomía que resultó en esteatitis y dolor abdominal, hemorragia intraabdominal leve y torcedura del catéter. En el caso 1, no se prosiguió la investigación sobre el derrame abdominal detectado en la TC, pero no se puede excluir la posibilidad de fuga del catéter y debe justificar pruebas diagnósticas adicionales. Las exploraciones aFAST y CT tienen una concordancia de moderada a excelente en la detección del derrame peritoneal, aunque esto depende del operador y aFAST fue realizado por diferentes operadores en el Caso 1 (11). El derrame abdominal perivesicular leve es común en pacientes con obstrucción uretral prolongada (12, 13) y no se diferenció de la fuga del catéter de cistostomía. El potencial de siembra de células neoplásicas o el desarrollo de urosepsis es una consideración adicional. En el caso 2, el traumatismo abdominal iatrogénico aumentó la necesidad analgésica y prolongó la estancia hospitalaria. Los intentos fallidos tomaron un tiempo considerable, lo cual es contraproducente en una sala de emergencias ocupada. En el caso 3, la torcedura del tubo impidió la cuantificación precisa de la orina, que es importante para guiar la fluidoterapia.

No se ha establecido una técnica ideal para la colocación de catéteres de cistostomía percutánea pigtail. Los perros fueron colocados en reclinación lateral derecha o izquierda dependiendo de la preferencia del médico. La guía ecográfica se utilizó para identificar la vejiga antes de la punción, pero no durante, lo que puede haber aumentado el riesgo de traumatismo en otros órganos. La vejiga se perforó cerca de su cuello para minimizar la presión sobre la pared de la vejiga con llenado apical de la vejiga, pero podría aumentar el riesgo de traumatismo ureteral y prostático. Los estudios futuros que comparen los resultados asociados con diversas ubicaciones de colocación podrían ayudar a definir el enfoque óptimo con la menor cantidad de complicaciones. El perro en el caso 2 tenía sobrepeso, y el exceso de tejido subcutáneo podría haber impedido que el catéter perforara la vejiga. El primer operador en el caso 2 no tenía experiencia previa en el procedimiento, lo que puede haber contribuido al intento fallido. Los tubos no se suturaron al abdomen como se describe en estudios previos (4, 5), lo que podría haber resultado en torceduras, aumento del movimiento y posterior pérdida de orina.

Las limitaciones de esta serie de casos incluyen la falta de investigación sobre el derrame abdominal en el caso 1, la falta de información en el registro médico de las complicaciones del sitio incisional (edema subcutáneo, fuga de estoma e infección) y el tiempo necesario para colocar los catéteres de cistostomía pigtail, la variabilidad en la técnica de colocación y la experiencia del operador. Los resultados a largo plazo no se evaluaron ya que los perros tenían catéteres de cistostomía permanentes durante un rango de solo 44 a 60 h. No se evaluaron riesgos como la infección asociada al catéter (8).

Si bien la colocación de catéteres de cistostomía percutánea de coleta es una opción factible para la derivación urinaria canina temporal en obstrucciones uretrales mecánicas no inflamadas que se presentan en la sala de emergencias, las complicaciones encontradas fueron frecuentes y deben discutirse con los propietarios antes de los intentos. Esta técnica debe reservarse para pacientes que tengan o estén en riesgo de desarrollar alteraciones electrolíticas o ácido-base potencialmente mortales y cuando el tratamiento definitivo no esté disponible de manera oportuna. Se debe tener cuidado al realizar este procedimiento en pacientes con aumento del hábito corporal. La experiencia en el procedimiento y la guía por ultrasonido probablemente aumentará la colocación exitosa de catéteres. A medida que este procedimiento se realiza más ampliamente, se deben realizar estudios a mayor escala para evaluar la técnica ideal, la incidencia de complicaciones y los resultados a largo plazo.

Declaración de disponibilidad de datos

Las contribuciones originales presentadas en el estudio se incluyen en el artículo / material complementario, las consultas adicionales pueden dirigirse al autor correspondiente.

Declaración ética

No se requirió aprobación ética para este estudio en animales porque este es un informe de caso y los registros médicos se revisaron retrospectivamente. No se realizaron procedimientos experimentales. Un formulario de consentimiento hospitalario fue firmado por los propietarios de los animales en este informe de caso, dando su consentimiento para todas las intervenciones de diagnóstico y tratamiento realizadas. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los propietarios para la publicación de este informe del caso.

Contribuciones del autor

YE manejo clínico de los casos, borrador inicial, revisiones críticas y aprobación final del manuscrito. Revisiones críticas MEF y ELM y aprobación final del manuscrito. Todos los autores contribuyeron al artículo y aprobaron la versión presentada.

Reconocimientos

Los autores desean agradecer a todos los funcionarios de la casa, técnicos veterinarios y miembros de la facultad involucrados en el manejo y cuidado de estos casos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de cualquier relación comercial o financiera que pudiera interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Nota del editor

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Referencias